PDF Full text PDF, Leziunile inflamatorii -tiroidectomia totală prin disecţie capsulară - Jurnalul de Chirurgie - caloghera chir tiroidei.pdf
Wait Loading...


PDF :1 PDF :2


Like and share and download

caloghera chir tiroidei.pdf

tiroidectomia totală prin disecţie capsulară - Jurnalul de Chirurgie

Introducere Leziunile inflamatorii ale tiroidei “confiscă” un procent important din patologia ticul suferinĺelor inflamatorii ale tiroidei trebuie să epuizeze Med Chir Soc Med Nat Iasi 1968 În C Caloghera, A Mogoćeanu, D Bordoć, editors 12 Dec 2007

Related PDF

Indicaĺii ale tratamentului chirurgical în tiroidite - Chirurgia

Introducere Leziunile inflamatorii ale tiroidei “confiscă” un procent important din patologia ticul suferinĺelor inflamatorii ale tiroidei trebuie să epuizeze Med Chir Soc Med Nat Iasi 1968 În C Caloghera, A Mogoćeanu, D Bordoć, editors
PDF

tiroidectomia totală prin disecţie capsulară - Jurnalul de Chirurgie

12 Dec 2007 la tehnica de disecţie a tiroidei la nivelul spaţiului de clivaj dintre teaca Charpy Ann Chir Caloghera C Tehnica intervenţiilor chirurgicale
PDF

Calor de Reaccion de Neutralizacion

TERMOQUÍMICA: DETERMINACIÓN APROXIMADA DE ENTALPÍAS DE DISOLUCIÓN

puraquimicaulaciencias files wordpress 2010 Laboratorio de Química 21 López Floralba, Rodríguez Pedro, Zavala Yvetty Departamento de Química Facultad de Ciencias Universidad de Los Andes Mérida Venezuela 1 Calor de Reacción Objetivos 1 Estudiar el calor de reacción de tres tipos de reacciones

Calor Diferencial de Solucion

Introducción a las Ecuaciones Diferenciales Un ejemplo de - EHU

PDF Calor diferencial de soluciónacademic uprm edu asantana quim4101 Calor diferencial solucion pdf PDF Calores de Solución y Propiedades Termodinámicas Relacionadas bdigital unal edu co 16047 1 10826 22002 1 PB pdf PDF i Laboratorio Integral II Departamento de Ingeniería

calor pastora

guía pastoral para la prevención del abuso espiritual - Alianza

za personal había sido severamente afectada, por el calor del sol La más hermosa su derecho a ser una pastora dependiera completamente de su amor al llamaremos en esta tesis La Pastora–, era el maquis más buscado por la Guardia calor,

  1. La Buena Pastora
  2. The Spanish Pastoral Romances
  3. La Pastora
  4. EL RISCO DE LA DIVINA PASTORA DE CANTILLANA
  5. Divina Pastora
  6. guía pastoral para la prevención del abuso espiritual
  7. manual de psicología pastoral
  8. pastoral
  9. Pastora Soler
  10. sufrir el calor

Calor Temperatura Mezcla

El calor y la temperatura

DISTINCIÓN ENTRE CALOR Y TEMPERATURA LOS TERMOMETROS Calcular la temperatura final de una mezcla de 10 y 50 litros de agua cuyas aislado en ausencia de campos externos, se definen (2 10) la temperatura T, Una aplicación muy interesante del calor

  1. el calor y la temperatura
  2. Termodinámica de las mezclas
  3. Determinación del calor
  4. calor
  5. Calor Especıfico de un Metal
  6. MEZCLAS DE GASES IDEALES
  7. Calor y energía
  8. Termodinámica de una mezcla gas-vapor
  9. Entropía y temperatura Tema
  10. CALOR DE FUSIÓN DEL HIELO

Calor y Ondas

Mecânica, calor e ondas - Fisicanet

PDF Calor y Ondas Ingeniería Universidad del Magdalenaingenieria unimagdalena edu co pis de calor y ondas pdf PDF Fluidos, ondas y calor Vol 1 Tecnológico de Monterreyprod77ms itesm mx podcast EDTM ID251 pdf PDF Conceptos Físicos de

Calor y Temperatura-Parte I

INTERCAMBIADORES DE CALOR DE C&T, Parte I: Configuración

balderciencias weebly uploads 2 2 1 5 y a distinta temperatura 5 El termómetro de mercurio se utiliza para medir la temperatura corporal Cuando el termómetro entra en contacto con un cuerpo y este cuerpo le cede calor, el mercurio se dilata y alcanza mayor longitud

Calorii alimente

Ă N Sursele de calorii - oldmsro

hunkbody ro uploads continut nutritiv alimente pdf Conserve de peste si icre Proteine Lipide Glucide Calorii 100gr Crap in sos tomat 10,6 6,9 4,3 125 Cod in sos tomat 14,9 1,3 2,9 85 Heringi in sos tomat 16,2 10,4

calorii kilocalorii

dietetico ospedaliero - Pugliese Ciaccio

Berenjena 24 kcal Alcachofa 47 kcal Aguacate 160 kcal Coliflor 25 kcal Brócoli 35 kcal Judías 25 kcal Berro de agua 19 kcal Champiñones 22 kcal 4 Dic 2013 ¿Qué alimentos y

  1. 24 kcal
  2. 47 kcal
  3. 160 kcal
  4. 25 kcal
  5. 35 kcal
  6. 19 kcal
  7. 22 kcal
  8. 10% de una dieta de 2500 kcal
  9. recomandată de kilocalorii pe zi
  10. kilocalorii

CALORIMETERY

Non-isothermal kinetic study of the thermal decomposition of N-{bis

station calorimetery cup set stopper, hot plate, 2 beakers, metal mass, computer, LabPro, temperature sensor) OBJECTIVES 1 To learn how to perform  Calorimetery In order for the amount of heat to be measured in a chemical or physical change, three things have to

  1. Calorimetery
  2. COF ENOPLUG ELECTROMAGNETIC CALORIMETER Y
  3. Isothermal titration calorimetery
  4. studied by differential scanning calorimetery
  5. ential scanning calorimetery
  6. utilizes differential scanning calorimetery
  7. and differential scanning calorimetery
  8. gated by a differential scanning calorimetery
  9. Cylindrical liquid nitrogen boil-off calorimetery methods
  10. Differential Scanning Calorimetery
Home back Next

Description

CALOGHERA

BORDOŞ

În colaborare cu

IOANA ZOSIN,

AURORA MILOŞ,

MOGOŞEANU,

VÂRCUŞ

CHIRURGIA TIROIDEI ŞI A PARATIROIDELOR '\,

EDITIA a II-a ,

EDITURA MIRTON 1996

'PREFAŢA

Autori: Prof

Constantin Caloghera Clinica II

Chirurgicală

Timişoara

Caloghera,

Dom Bordoş Clinica II

Chirurgicală

Timişoara

Ioana Zosin Clinica Endocrinologie U

UrOra Miloş

Timişoara

Clinica Endocrinologie U

Timişoara

Aurel Mogoşeanu Clinica Anestezie şi Terapie

Intensivă

Florin Vărcuş Clinica Jl

Chirurgicală

Monografia II Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor II reprezintă o nouă ediţie adăugită şi reactualizată a tratatului similar apărut în anul 1976 sub redacţia colectivului de autori:

Timişoara

Timişoara

Mogoşeanu şi

Bordoş

Atât interesul manifestat de diverse categorii de medici,

cât şi progresele ultimelor două decenii,

justifică efortul depus de actualul colectiv de autori în reeditarea acestui tratat

Monografia de faţă are ca scop prezentarea etiopatogeniei,

diagnosticului şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor,

în conformitate cu cele mai moderne achiziţii teoretice,

îmbinate cu experienţa practică a autorilor

Diagnosticul afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor impune o cunoaştere aprofundată a mecanismelor fiziopatologice ce stau la baza acestor procese,

în scopul selectării cât mai judicioase atât a mijloacelor de investigaţie cât şi a celei mai adecvate atitudini terapeutice

' Colaborarea Între mai multe specialităţi (Endocrinologie

) conferă tratatului o valoare deosebită,

asigurând realizarea obiectivelor propuse

Recomand cu căldură această carte medicilor de diverse profile,

care îngrijesc bolnavi tiroidieni,

cu convingerea că le va fi un îndrumător util

Mileu 1

- PROPOS

La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroidienneet Parathyroidienne sous la Direction des Professeurs,

CAL OGHERA et D

BORDOŞ,

ilustre bien le dynamisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation progressive de la notion de chirurgie endocrinienne

Cette individualisation n' est pas le fait d'1un morcellement artificiel de la chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part preponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de specialite d'1organe

Dans le cadre de cette specialisation,

le Chirurgien n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role medical au sens le plus complet du ~rme,

tant dans la demarche diagnostique que dans la therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medicochirurgicale

Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes de la litterature avec leur importante experience dans la chirurgie thyroidienne,

domaine dans lequel la II eme Clinique de Chirurgie de Timişoara possede une belle tradition

Entre 1976,

date de la premiere edition et 1996,

les difficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont pas empeche le developpement des sciences et techniques chirurgicales

Les echanges inter-hospitaliers qui,

se sont developpe entre la France et la Roumanie nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes Chirurgiens Roumains,

veritables ambassadeurs de leur ecole chirurgicale

Ces echanges ont ete le point de depart d'une collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre les equipes chirurgicales roumaines et fran~aises

Grace a une proximite de langue et de culture cette collaboration est rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties

J ean Louis PEIX Projesseur de Chirurgie Universite de Lyon President du Conseil Scientijique de l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne

CUVÂNT ÎNAINTE

De la apariţia primei ediţii,

a monografiei "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor",

Caloghera,

Mogoşeanu,

Bordoş,

Această carte s-a epuizat foarte repede,

În perioada care a urmat

mijloacelor de investigaţii şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi a paratiroidelor

În acest interval colectivul nostru a acumulat o nouă experienţă de peste 2700 de bolnavi trataţi chirurgical pentru boli ale tiroidei

Am apreciat în consecinţă că sunt suficiente motive pentru elaborarea unei noi ediţii (a II-a),

de evaluare şi sinteză a stadiului actual al cunoştinţelor asupra chirurgiei tiroidei şi paratiroidelor,

susţinută şi de o analiză a proprIei experienţe

Noua ediţie a cărţii a beneficiat de colaborarea doamnei Prof

Ioana Zosin şi a doamnei şef de lucrări Dr

Aurora Miloş,

personalităţi de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie din Timişoara

Consider de asemenea extrem de utilă şi valoroasă colaborarea domnului Prof

Aurel Mogoşeanu,

şeful Clinicii ATI de la Spitalul Judeţean din Timişoara

Domnia sa are o îndelungată preocupare şi o mare experienţă în domeniul anesteziei şi,

în special,

în operaţii pe tiroidă

Autori aparţinând a treI speclalItaţll dlstmcte

Endocrinologie,

AnestezÎei-Terapie Intensivă

care prezintă numeroase probleme de graniţă,

ceea ce reflectă fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie în domeniul chirurgiei tiroidiene,

bazată pe o permanentă cooperare

Remarc că şcoala românească de Endocrinologie,

al că­ rei patron incontestabil este Academician Ştefan Mileu,

a adus de-a lungul vremii şi mai ales odată cu înfiinţarea Institutului de Endocrinologie

unele cu reflectare pe plan internaţional în dezvoltarea endocrinologiei în general şi în particular în domeniul profilaxiei,

depistării şi terapiei afecţiunilor tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical,

jalonând prin numeroase cercetări şi experienţă clinică,

posibilităţile şi limitele indicaţiilor chirurgicale

În ţara noastră s-a acumulat în decurs de circa 100 de ani o bogată şi· valoroasă experienţă în chirurgia tiroidiană,

dar în afara unor lucrări publicate în reviste

Hortolomei

Litarczek,

în 1954

• "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor": C

Caloghera

Mogoşeanu

Bordoş în 1976

Diaconescu în 1978

tiroidian hiperfuncţional": D

Stoenescu

Raina Ianova în 1983

Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche traîn clinica noastră

Ea a fost iniţiată cu peste 55 de ani în Lucrarea

căror terapeutică

Mureşan,

eminent chirurg care a spre acest do-

şi acelora care se hotărăresc să abordeze în practica lor această chirurgie delicată

Cartea se doreşte a fi un ghid,

Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor are particularităţi care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei

Ea pretinde pe de o parte explorări paraclinice specifice,

pretenţioase şi chiar costisitoare

Pe de altă parte este uneori necesară o pregătire preoperatorie îndelungată pentru ca intervenţia în aceste cazuri să se efectueze pe un bolnav echilibrat

Actul chirurgical este pretenţios

Chirurgul operează Într-o

vor putea să se documenteze asupra elementelor şi argumentelor necesare în recomandarea indicaţiei chirurgicale,

dar şi pentru a supraveghea şi menţine pe termen mediu şi lung rezultatele obţi­ nute prin tratamentul chirurgical

pe unii dintre ei meniu fascinant al chirurgiei endocrine

Intervenţia

cere ehirurgului experienţă în cunoaşterea perfectă a anatomiei regiunii,

stăpânirea tehnicii şi alegerea variantei celei mai potrivite cazului dat,

îndemânare în execuţie,

delicateţe şi gesturi sigure

Tehnicile pe care le prezentăm se aplică în marea majoritate a cazurilor

Ele sunt preluate din literatura de specialitate,

apar însă şi unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul nostru Prof~ Dr

Ion Mureşan,

'"'sau imaginate de noi şi verificate prin experienţa proprie

Dincolo însă de indicaţii,

pregătire preoperatorie şi de aspectele de tehnică,

chirurgul cu preocupări în chirurgia tiroidiană trebuie să aibă cunoştiinţe de clinică endocrinologică,

dar mai ales de fiziologie şi fiziopatologie tiroidiană

Obţinerea unor rezultate postoperatorii bune este condiţio­ nată de existenţa unei echipe endocrino-chirurgicale cooperante,

cu experienţă şi dispunând de posibilităţile moderne de investigaţie şi confortul chirurgical adecvat

Cartea se adresează în primul rând chirurgilor care practică chirurgia tiroidiană în serviciile de chirurgie generală precum VI

Aceştia

Cartea se adresează de asemenea şi medicilor generaliş­ ti interesaţi în bolile tiroidei

Acestea sunt pe larg prezentate sub aspect clinic,

inclusiv al terapiei conservatoare precum şi a posibilităţilor terapiei chirurgicale

Pentru elaborarea monografiei a fost consultată o bogată bibliografie la zi,

Bibliografia menţionată la sfârşitul fiecărui capitol este selectivă

o pondere însemnată s-a acordat literaturii medicale româneşti

Activitatea chirurgicală a autorilor în domeniul chirurgiei endocrine a primit un sprijin substanţial din partea colaboratorilor din Clinica II Chirugie: Conf

Lazăr,

Miculiţ,

Miclăuş,

Duţă,

Pantea,

Vâşcu şi a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof

Corina Crista

Mulţumim pe această cale doamnei

Susana Dumele,

pentru efectuarea în ultimele două decenii a marii majorităţi a anesteziilor pentru operaţii pe tiroidă,

Deutsch (Medicină nucleară),

Tudose şi doamna Prof

Elena Potencz (Morfopatologie),

Magda Păscuţ (ecografie şi radiologie)

Apreciem activitatea migăloasă şi extrem de corectă a

Diana I van şi a domnului Dr

Sorin Iancu de extragere a datelor bolnavilor tiroidieni din evidenţele primare şi sistematizarea lor

CHIRURGIA TIROIDEI

PARATIROIDELOR

Mulţumim doamnelor Daniela Crivianu-Gaiţă,

Olimpia Iacob şi Stel~ Lacea pentru tehnoredactare şi pentru executarea iconografiei,

Ivănică pentru activitatea administrativă,

organizatorică şi de coordonare necesare în realizarea monografiei

În fine,

un cuvânt de mulţumire şi apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a tipărit lucrarea noastră în condiţii grafice excelente

CUPRINS PREFAŢĂ

AVANT-PROPOS

Jean Louis Peix

PREFAŢĂ

Caloghera

Caloghera

ABREVIERI

XIV ISTORIC

Caloghera

EMBRIOLOGIE

Vărcuş

NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Vărcuş

FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI

Aurora Mi/oş

GUŞILE

Bordoş Guşa difuză (Distrofia endemică tireopată)

CHISTELE D

Bordoş

FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS

HIPERTIROIDIA ŞI TIROTOXICOZA

Vărcuş Boala Basedow

Calaghera,

Aurora Mi/aş Cancerul tiroidei

Hiperparatiroidia

Bordoş REZUMAT

TI ROI DITELE

Bordoş PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Vărcuş

ANESTEZIA

Mogoşeanu

CĂILE DE ACCES ŞI EXPLORAREA CHIRURGICALĂ

Bordaş

TEHNICA INTERVENŢIILOR PE TIRelDĂ C

Ca/oghera

EVOLUŢIA,

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ŞI COMPLICAŢIILE

Bordoş

REINTERVENŢIILE

Ca/oghera SUPRAVEGHEREA,

REABILITAREA MEDICO-SOCIALĂ REZULTATELE TARDiVE

Calaghera

AFECŢIUNILE

PARATIROIDELOR

SURGERY OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS CONTENTS FOREWORO

THYRO/O TUMORS

Aurora Mi/oş

Thyroid cancer

THYRO/O/T/S

Bordoş

PREOPERAT/VE MANAGEMENT

Vărcuş

HYPERTHYRO/O/SM

Vărcuş Graves-Basedow disease

Jean Louis Peix

ANAESTHES/A

FOREWORO

Caloghera

Mogoşeanu

ABBREV/ATIONS

SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON

Bordoş

H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO SURGERY

SURG/CAL TECHN/QUE

234· C

Caloghera

Caloghera 18

POSTOPERATIVE MANAGEMENT ANO COMPLICAT/ONS

Bordoş

REOPERA T/ON

Caloghera

PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY OF THE THYRO/O

FOLLOW-UP,

MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO LATE RESUL TS

Caloghera

EMBR/OLOGY

Vărcuş

SURG/CAL ANATOMY

Vărcuş

Ioana Zosin CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY /NVEST/GAT/ONS

53 Aurora

Bordoş

PARATHYRO/O DISEASES

Bordoş

THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE

SUMMARY

Bordoş

ABREVIERI AMPc anti TPO ATP-aza ATS ATT BEI BPCO CA CT OET OHBP OlT,

EEG EKS EPS FO FT3 FT4 FTI IRA IRC GH HT HTA LATS LOL

TRH TSAb TSH TSI T3 T4 T3RU T4RU TT3 TT4

electrocardioscopie exophtalmic producing substance fund de ochi free triiodthyronine tiroxina liberă indexul tiroxinei libere iod radioactiv

tensiune arterială tensiunea arterei centrale a retinei thyroxine-binding albumin thyroxine-binding globulin thyroxine-bi~ding prealbumin technetiu tiroglobulină

taliu thyroid releasing factor thyrotropin-releasing hotmone (tireoliberină) thyroid-stimulating antibodies (anticorpi stimulatori tiroidieni) hormon stimulator al tiroidei thyroid-stimulating immuno-globulins (imunoglobuline tirostimulatoare) triiodtironină

tetraiodtironina T3 resin uptake T4 resin uptake triiodtironina plasmatică totală tiroxina plasmatică totală

insuficienţă renală cronică

growth hormone hormoni tiroidieni hipertensiune arterială long acting thyroid stimulator " low density lipoproteins

(Iipoproteine cu densitate joasă) levo-triiodtironină levo~tetraiodtironină (levo-tiroxină)

L-T3 L-T4 MAC MB MEN MIT NAPOH NLA OMS PBI PH PTH PVC RA RNN ROT rT3

adenozin monofosfat ciclic antithyroid peroxidase antibodies (anticorpi faţă de peperoxidaza tiroidiană) adenozin trifosfataza antitiroidiene de sinteză adenom toxic tirodian

iod extractibil cu butanol bronhopneumopatia cronică obstructivă catecolamine computer tomograf distrofie emdemică tireopată dehidrobenzperidol diiodtirozina

SNC TA TACR TBA TBG TBPA Tc Tg TI TRF

concentra'ie maximă alveolară metabolism bazal multiple endocrine neoplasia (Poliadenomatoza endocrină multiplă) monoiodtirozina nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus neuroleptanestezia Organizaţia Mondială a Sănătăţii iod legat de proteine parathormon parathyroid hormone (hormonul·paratiroidian) presiune venoasă centrală reflexograma Achiiliană rezonanţa magentică nucleară

reflexe osteotendinoase reverse T3

ISTORIC Istoricul unei specialităţi medicale nu poate fi Înteles fără a mentiona acele ramuri ale stiintei care prin conexiunile lor au influenţat şi favorizat evoluţia ei

Fără îndoială,

că tumefacţii (umflături),

anormale În regiunea cerviau fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri

Dar nu se ştia ce reprezintă şi cu atât mai puţin de ce organ aparţin

Prima descriere anatomică a tiroidei a fost făcută de Claudius Galen 129-199 (e

În jurul anului 190 al erei noastre,

în lucrarea "De voce"

Acest autor grec a numit formaţiunea "broncokill',

sau poate a preluat denumirea de la autori mai vechi

Tiroida era deci privită ca o hernie sau "hernii ale traheiI"

Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Tiroyd',

însemnând în limba greacă "asemănător cu un scuf'

De aici mai târziu a derivat numele glandei placate pe laringe şi trahee

În limba latină guşa era numită "tumidum guttur' adică gât umflat

Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat în engleză sub forma "goiter'

În zona germană din centrul Europei (Germania,

Austria,

Elveţia) este cunoscută sub numele de "struma"

Andreas Vesalius (1514-1564) în 1543 redescoperă şi descrie anatomia glandei tiroide

EI a crezut însă că ea are rolul să dreneze,

încălzească şi să înfrumuseţeze gâtui femeilor

Dar adevărata sa

funcţie nu s-a clarificat decât În secolul XIX (în a doua sa jumătate) când a început practicarea relativ frecventă a tiroidectomiei

Bartolomeo Eustachius anatomist veneţian,

în 1574,

descrie vascularizaţia glandei tiroide

Un progres important în dezvoltarea cunoştinţelor asupra patologiei glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente (1537-1619) care descoperă că guşa este o tumoră a acestei glande

Thomas Warton (1614-1673) În 1656 precizează anatomia glandei şi o numeşte "tiroidă" datorită vecinătăţi'i sale cu cartilajul tiroid

informaţii despre guşă şi despre intervenţii gicale practicate pentru această afecţiune provin din antichitate,

din Egiptul antic (circa 1500 î

Cele mai vechi

spori aversiunea ce o vor simţi faţă de această meserie *,

fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig

Mari artişti ai epocii au prezentat "guşaţi" în operele lor

Cităm pe: Leonardo da Vinei,

Michelangelo,

Pinturichio,

Holbein,

precum şi alţi numeroşi desenatori şi caricaturişti

Astfel,

sunt menţionate informaţii despre guşă în "papirusul Ebers" (secolul XVI î

) care conţine date asupra tratamentului chirurgical al acestei afeqţiuni

şi asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului

În textele sacre ale Indiei antice,

guşa era cunoscută sub numele de "galaf/anda"

In manu·scrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200 î

) este menţionată guşa ("IN") ca o consecinţă a consumului de "apă vătămătoare" sau ca urmare a încordării psihice şi se recomandă tratamentul cu alge marine

Hipocrat (460-377 î

) corelează dezvoltarea guşii cu consumul de apă potabilă necorespunzătoare

Cornelius Celsus (25 î

) descrie în jurul anului 30 e

operaţii pentru guşile mari,

efectuate prin arderea pielii şi parţial a musculaturii şi "stoarcerea" cavităţilor cu lichide ale tiroidei

Galen în scrierile sale,

în jurul anului 190 e

menţionează şi el operaţii pentru guşă

Paulus din Aegina se pare că a făcut prima extirpare (în întregi

me) a unei guşi în jurul anului 500 (e

) şi a amintit de doi pacienţi care după operaţie au devenit muţi (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent)

În Evul Mediu

datorită faptului că fuseseră traduse şi transmise de către arabi

Numeroase opere de artă ale perioadei istorice menţionate reflectă însă această boală endocrină

- guşa

Guşa devine un motiv de inspiraţie artistică mai ales în regiunile unde era endemică

Artiştii

De pildă,

au folosit-o pentru a trezi repulsia faţă de căIăi,

probabil de la vărsarea Nilului În mare,

sarea provenind În acest caz din apa

Martiriul Sfântului Laurent

Biserica San Giulio,

Piemont,

Unii medico-istorici apreciază că nu a fost medic ci un mare enciclopedist În domeniul medicinei şi chirurgiei

Şi în alte zone ale Europei,

operele de artă au reflectat această maladie

Din unele dintre ele,

reies uneori credinţele terapeutice ale timpului şi practicarea lor

Astfel Într-un desen (fig

Din antichitate dăinuia credinţa că şopârlele,

broaştele şi mai ales cele aşa zise "râioase" exercită o acţiune curativă asupra guşiLSe credea deasemenea că această afecţiune se poate vindeca prin aplicarea pe formaţiune a sângelui de ied sau atingerea ei cu mâna unui cadavru,

precum şi alte remedii tot atât de stranii

În primul secol al erei noastre,

Pliniu sfătuia să se aplice şopârle pe gâtui guşaţilor şi de remarcat că În nordul Italiei pînă acum un secol,

ca o reminiscenţă a superstiţiilor din antichitate,

se foloseau şopârlele pentru a trata guşa

Prima operaţie reuşită şi consemnată de extirpare a guşii În Evul Mediu pare a fi cea executată În jurul anului 1000 e

bulcasis (Abdul Quasim) din şcoala hispano-arabă

Rugero di Frugardo din Salerno,

În 1170,

utiliza În operaţiile pentru guşă ligaturile transfixiante,

În tratatul său "Chirurgia Magna" recomanda cauterizarea

Toate aceste intervenţii au fost practicate în mod empiric,

În acea vreme nefiind cunoscută natura acestei afectiuni

În manuscrisele cu texte medicale ~Ie Evului Mediu,

primele reprezentări de guşe sunt incluse în desenele sumare ale corpului uman dezbră­ cat

Cel mai frumos exemplar de guşe dintre cele pe care le conţin manuscrisele medicale se găseşte la Besancon,

Într-un manuscris datând din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna

Marea literă care ornează începutul capitolului rezervat anatomiei gâtului,

prezintă o femeie cu o guşă voluminoasă în curs de a fi consultată de un medic

De Vigo în scrierile sale

Nu există date asupra rezultatelor acestor operaţii,

iar gestul chirurgical adresat acestei afecţiuni,

era privit cu superstiţie şi neîncredere

În 1556 pentru prima oară o carte de medicină tipărită oferă cititorului o imagine reprezentând o guşă

Această carte se datoreşte unui elveţian,

De abia În secolul al XVII-lea literatura medicală conţine mai frecvent desene de guşă

lIustraţiile împrumutate din manuscrise nemedicale,

din picturi şi din sculpturi sunt net mai vechi şi de o calitate artistică superioară (fig

Cretin cu guşă triplă cu mâna dreaptă apucă o broască rÎioasă,

În mâna stângă agită un baston cu cap de dragon

Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam" numit astfel după cuvintele cu care Începe,

sau "Rogerina" În care sunt descrise numeroase operaţii printre care şi pentru guşa voluminoasă

fost proscrisă de chirurgii vremii

la sfârşitul secolului al XVIII-lea şi prima jumătate a secolului al XIX-lea au apărut achiziţii importante În cunoaşterea unor afecţiuni dependente de alterarea morfo-funcţională a tiroidei

Astfel: • •

În 1722 D

Saint Yves face prima descriere clinică destul de riguroasă a exoftalmiei

în 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza că guşa şi tulburările cardiace sunt legate de tiroidă,

ipoteză publicată în 1825 după moartea sa

în 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de guşă şi palpitaţii

Bărbat cu guşă voluminoasă

Lut ars,

Mont Sacre de Varallo,

Piemont,

În 1820 Coindet introduce iodul în tratamentul guşilor

în 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie două cazuri asemăn

în 1835 King este primul· care a emis ipoteza că tiroida este o glandă cu secreţie internă

În 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din orăşelul Merzeburg descrie magistral boala a patru pacienţi suferind de guşă,

exoftalmie şi palpitaţii (aşa numita triadă de la Merzeburg),

indicând şi alte simptome pe care predecesorii săi nu le-au menţionat

în 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit că glanda tiroidă are funcţie endocrină şi că secreţia ei intră direct în sânge,

având o acţiu­ ne asupra întregului organism

Muys În 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene efectuată experimental pentru tratarea gusii pe animale

In aceeaşi perioadă Von Walther a descris În detaliu tratamentul chirurgical al guşii prin ligatura arterelor tiroidiene superioare

În următorul secol

Teama de hemoragie era atât de mare,

Încât operaţia de extirpare a guşii a

Primele interventii pe baze anatomice ştiintifice,

adresate guşii au fost mai ales Iigaturile vasculare,

recomandate şi practicate În prima jumătate a secolului XIX de către V

Blizard în Anglia,

Porta În Italia şi G

Jameson în SUA

în 1845,

luigi Porta descrie tehnica de enucleere a chistelor şi adenoamelor tiroidiene,

intervenţie care atunci s-a impus,

dar care astăzi nu se mai practică

tot el a aratat şi importanţa ligaturii arterelor tiroidiene inferioare În intervenţiile pe tiroidă

Concomitent începe acum să fie practicată şi tiroidectomia (mai exact ablaţia guşii) pe baze anatomice şi literatura medicală a vremii menţionează ca performanţe deosebite tiroidectomiile sporadic realizate În peri-

Heister (1752),

Benjamin Gooch jin Norvegia (1773),

JAW Hedenus (1821) În Germania,

Dessault (1780) şi Giraud (1792) În Franta,

Burns şi Green În Anglia,

Smith (1835) În SUA,

Pirogov În 1845 şi A

Mislavski În 1850 În Rusia

Tiroidectomia totală se practică 'şi ea pentru guşă În această pe-o rioadă,

mai ales În al treilea sfert al sec

Operaţia a fost executată pentru prima dată de către Hedenus (1800) şi a fost reluată de către Marshall (1852),

Billroth,

Kocher şi alţii

Tiroidectomia totală a fost Însă urmată de complicaţii grave ca mixedemul ("casexia strumiprivă")

şi tetania,

motiv pentru care Kocher În 1883 va preconiza tiroidectomia subtotală

O complicaţie gravă intraoperatorie sau imediat postoperator era hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de operatie

În jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de aproximativ de 50% din cauza complicaţiilor hemoragice,

infecţioase şi a tetaniei grave postoperatorii

Astfel,

Suskind În 1850 are o mortalitate de 41 % pe 44 cazuri,

În 1861,

!'Jumărul operaţiilor pe tiroidă se ridica la peste 100 În 1861

In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite În timpul său

Chirurgii recunoşteau că principala caracteristică şi complicaţia cea mai gravă a acestei operaţii,

este pierderea enormă de sânge,

prea mare pentru chirurg pentru a o putea stăpâni şi mai ales pentru pacient pentru a o putea suporta

Dacă infecţia şi ea o complicaţie gravă,

putea du-: ce la pierderea bolnavului În perioada postoperatorie,

hemoragia prin brutalitatea ei îl timora pe chirurg

În acest sens iată ce scria,

În 1866,

Samuel D

Gross (1805-1884) un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi extirpată tiroida hipertrofiată

? Experienţa răspunde categoric nu

Ar putea să fie un chirurg atât de necugetat Încât să Întreprindă această operaţie

? Fiecare atingere de bisturiu va fi urmată de un torent de sânge şi chirurgul va avea noroc dacă victima sa va trăi deajuns Încât să-i dea lui posibilitatea să-şi termine odiosul masacru

Nici un chirurg onest şi sensibil nu se va angaja vreodată În această operaţie" (citat după T

Harrison)

De-abia imaginarea şi confecţionarea penselor hemostatice pe baza unor idei şi propuneri al lui Billroth şi Halsted În 1888,

A raportat 2 tiroidectomii

Primul pacient a murit prin hemoragie lentă

La cel de-al doilea pacient hemoragia a fost controlată printr-o succesiune de asistenţi care au ţinut constantă p~~siunea manuală pe rana sângerândă În scop de hemostază

efectuează cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris

dar se pare independent unul de celălalt

Mixedemul a fost descris de Curling În 1850 şi W

Guli În 1875,

iar În 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe maimuţe că tiroidectomia duce la depresiunea activităţii nervoase şi a considerat că tiroida secretă o substanţă vitală

Mixedemul posttiroidectomie constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia totală,

a fost explicat de Jacques Louis Reverdin (1842-1908) În 1882 şi numit de Kocher În 1883 "casexie strumiprivă postoperatorie"

Redmayne Murray (1865-1939) În 1891 a folosit pentru prima oară extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem şi a concluzionat că timida este o glandă cu secretie internă

În 1889 Oswald a reuşit să izoleze tiroglobulina,

prezentând-o ca o substanţă activă a tiroidei,

Baumann a stabilit dependenţa dintre metabolismul iodului şi tiroidă

În 1899 Nicolae Paulescu,

În colaborare cu A

Raymir,

realizează experimental o insuficientă tiroidiană acută şi una "lentă"

În 1918,

Dubois,

Benedict şi Harris au introdus În clinică proba metabolismului bazal

În 1921,

Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru guşile nodulare hiperfunctionale

În 1923,

Parhon şi M

Goldstein clasifică adenoamele tiroidiene din punct de vedere histopatologic

Dintre ele,

cele cilindrice vor fi asimilate mai târziu cu adenoamele toxice

Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima oară de AIberts În 1839 şi descrise amănunţit de suedezul'lvar Sandstroem,

În 1880,

Gley În 1891,

Vasale şi Generali În 1896 au adus contributii la cunoaşterea anatomiei şi fiziologiei acestor glande

Ultimii doi precizează rolul lor În producerea tetaniei

În 1893 Mousu a descoperit existenţa unei funcţii paratiroidiene distincte de cea a tiroidei şi că putea Îndepărta simptomele insuficienţei paratiroidiene la câine prin administrarea subcutanată sau intravenoasă a paratiroidei de cal În soluţie apoasă sau de glicerină

Acest tratament a fost nesatisfăcător pentru mixedem şi de aceea paratiroidele au fost considerate a avea functii diferite de cele ale tiroidei

Concomitent cu aceşti cercetători şi observatiile chirurgilor au determinat progresul' cunoştintelor asupra fiziologiei paratiroidelor

Tetariia paratireoprivă a fost precizată ca apariţie şi tablou clinic prin const~9

tările postoperatorii

ROlul paratiroidelor în metabolismul calciuJui a fast recunoscut întâi în 1906 de către Erdheim şi confirmat apoi de cercetările ·Iui Mc Callum şi Voegtlin în 1919

Collip în 1925 prepară un extract

"parathormonul" şi realizează o hiperparatiroidie experimentală

Progresele epocale realizate În chirurgie,

în general,

În a doua jumătate a secolului XIX (anestezia,

antisepsia-asepsia şi hemostaza),

cunoaşterea anatomiei chirurgicale a tiroidei,

importanţa menajării nervilor recurenţi (Wolfler,

Vasale şi Generali,

Bernard,

Cooper,

Kocher,

Schiff,

Payr) au determinat avântul şi progresul spectacular al chi

!urgiei tiroidei de la sfârşitul secolului XIX şi Începutul secoluluiXX

Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie au fost substanţial reduse

Pe baze ştiinţifice moderne,

chirurgia tiroidei este reluată acum în Austria,

Elveţia şi Germania,

unde s-au adoptat mult mai repede principiile listeriene (antisepsia) decât În Franta,

Anglia şi SUA

Chirurgii europeni în special Billroth şi Kocher au adus cele mai mari contribuţii În ultimul sfert al secolului XIX

Billroth mutându-se la Viena în

a pledat în favoarea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune şi asfixie care ameninţă viaţa,

ci Şi pentru motive estetice (cosmetice)

Mortalitatea scade spectaculos: În 1880,

Teodor Billroth (1829-1894) înregistreaZă o mortalitate de 8,3% pe 48 operaţii,

faţă de perioada anterioară preantiseptică,

când pe 20 de operaţii pe tiroidă are 8 decese,

Cauza principală a deceselor era mai ales tetania consecinţă a tiroidectom iei totale cu îndepărtatrea concomitentă şi a paratiroidelor datorită necunoaşterii rolului lor

Anton von Eiselsberg (1860-1939),

elev al lui Billroth a arătat că tetania constatată postoperator În unele cazuri,

este consecinţa îndepărtării paratiroidelor În timpul tiroidectomiei,

iar Mc Callum şi Voegtlin au demonstrat în 1909 că glandele paratiroide mediază controlul calciu lui în sânge

Tri locul unei chirurgii agresive şi precipitate într-un câmp operator inundat in sânge,

se practică acum o chirurgie atentă,

cLi evidenţierea Clară a formaţiunilor anatomice,

într-un ritm constant fără momente de panică şi cu hemostază impecabilă

Apar nbi tehnici chirurgicale

În 1885 Johan von Mikulitz- Radetzki (1850-1905) descrie tehnica rezecţiei cuneiforme pentru a evita complicaţiile şi a fost printre primii chirurgi care a raportat o operaţie pentru ti rotoxicoză ,

În 1910,

La crearea tehnicii de tiroidectomie sUbtotală,

care se practică şi aStăzi cu succes şi În general la progresul chirurgiei tiroidiene,

cea mai importantă contribuţie a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917),

care este considerat părintele chirurgiei tiroidiene

Kocher a desfăşurat la Berna o prodigioasă activitate În chirurgia tiroidei

EI a redus mortalitatea tiroidectomiilor de la 40-50% cât era la Începutul activităţii sale,

Kocher a stabilit În detaliu În 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale şi a avut ideea mobilizării (luxării) glandei În plagă,

Înainte de incizia capsulei

A subliniat importanţa manevrelor delicate şi precise În această chirurgie,

a arătat necesitatea conservării nervilor recurenţi,

a paratiroidelor şi a unui bont tiroidian suficient care să asigure o funcţie tiroidiană moderată şi să protejeze În acelaşi timp paratiroidele

A contribuit de aSemenea la înţelegerea patogen iei guşii,

a mixedemului şi a tetaniei paratireoprive şi a semnalat existenţa cancerelor paratiroidiene

A utilizat iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni,

a extins tiroidectomia În guşile exoftalmÎce şi a creat instrumente chirurgicale adecvate acestor intervenţii (pense şi disector) care se utilizează şi azi În toate să­ lile de operaţie din lume

Deşi iniţial a folosit incizia longitudinală,

mandat şi a practicat apoi incizia În cravată de care şi-a legat numele

Pentru monumentala lui contribuţie la progresul chirurgiei tiroidie'1

e şi la Îngrijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel În 1909

Succesele tiroidectomiei În tratamentul guşii şi experienta acumulată' În aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical şi În alte afecţiuni tiroidiene: guşa exoftalmică (Tillaux 1879

Rehn 1884

Saricev 1893),

cancerul tiroidian (Erhardt 1902) şi mai târziu,

James Barry (1860-1946) a subliniat dificultăţile În selecţia bolnavilor cu tirotoxicoza care pot beneficia de operaţie

Uneori el recomanda operaţia În doi timpi,

Întâi ligaturi

vasculare apoi intervenţia pe tiroidă,

fie întâi un lob şi În al doilea timp,

Fraţii Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus În clinica lor chirurgia tiroidei În 1890,

Charles Mayo operase deja 278 de paCienţi CU bOală Graves-Basedow cu mortalitate O

O parte dintre ei au fost operaţi În doi timpi

Tncă in anul 1898 Kocher comunică 600 de tiroidectomii cu un singur deces

A fost primul chirurg care a dobândit această onoare

George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an esteziei generale

EI credea că poate preveni criza tirotoxică postoperatorie dacă chirurgul "fură" glanda,

fără ca pacientul să ştie

În 1932 avea efectuate cu asociaţii lui 22

A fost primul chirurg care a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei

Frank H

Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent

Împreună cu colaboratorii au efectuat peste 18

În 1909,

Parhon,

Goldstein publică,

Maloine din Paris,

tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi cunoştiinţele de endocrinologie din perioada respectivă

În 1910 C

Parhon demonstrează

' Tiroxina (T4) a fost izolată În 1915 de către Kendall şi sintetizată În 1927 de Harrington şi Barger,

iar triiodotironina (T3) a fost identificată aproape concomitent de Gross,

Pitt-Rivers şi Roche şi de Lissitsky şi Michel

În perioada interbelică cu predilecţie În perioada 1929-1934 a dominat concepţia hormonală a bolii Graves-Basedow susţinută la congresele de chirurgie de la Varşovia,

Liege şi Berna

Această teorie se opunea teoriei nervoase generale,

dar şi teoriei simpaticului lansată de M

Jaboulay şi care a reprezentat suportul operaţiei de rezecţie Ci simpaticului cervical

După al doilea război mondial se va demonstra insuficienţa unei concepţii pur tiroidiene a acestei boli,

cercetările descoperind verigi superi-

oare tiroidei şi anume hipofiza,

diencefal (centrii tOberieni) până lacortex

În 1956,

apare o nouă teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elaborată de Adams şi Purvs care au descoperit Întâmplător L

~ul (Iongacting-thyroid-stimulator)

Acesta este un anticorp antitiroidian o imunoglobulină (lgG),

sintetizat la nivelul ţesutului limfoid

Aceşti anticorpi pot fi depistaţi În marea majoritate a cazurilor de boală Graves'Basedow netratate

operatorii pornind de la ipoteza că aceasta se datorează lipsei de iod,

ceea ce a contribuit substanţial la reducerea mortalităţii operatorii În tirotoxicoze

Tehnica operatorie s-a perfecţionat În prima jumătate a secolului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale fără Iigatura arterelor tiroidiene inferioare de către William Stewart Halsted (1915),

a tehnicii de descoperire a nervilor recurenţi de către F

Lahey (1938)

Crile descrie o tehnică de tiroidectomie subtotală cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la distanţă,

Dracinskaia În 1949,

publică o tehnică de tiroidectomie subtotală,

care constă În extirparea completă a glandei cu exceptia polului superior stâng

În 1951 O

Nicolaev comunică o tehnică de 'tiroidectomie subtotală pentru tirotoxicoză cu o largă exereză a ţesutului tiroidian,

dând o atenţie deosebită calităţii execuţiei actului operator

Riedel (1956) recomandă Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10bii tiroidieni

Chirurgi renumiţi ca WS Halsted,

Sebileau,

Jourdan,

Tuffet,

Berard,

Blondin,

Hortolomei ş

publică În mon09rafii valoroase experienţa lor În chirurgia tiroidei

In 1923 şi respectiv În 1930,

Parhon şi M

Goldstein publică un tratat de Endocrinologie În două volume În limba franceză,

În 1934 s-a Înfiinţat la Facultatea de medicjnă din Bucureşti prima Catedră de Endocrinologie din lume

La conducerea acesteia a fost numit profesorul C

În 1937,

Parhon,

Goldstein,

Milcu publică "Manual de Endocrinologie"

Această carte considerată de' autori un "Precis" se adresează studenţilor şi medicilor practicieni şi îşi propune să ofere sub o formă prescurtatăproblemele curente de endocrinologie

Primul drog antitiroidian,

a fost introdus În tratamentul hipertiroidiilor În 1943 de McKenzie şi Astwood

În 1946 este înfiintat Institutul de Endocrinologie,

dependent initial de Ministerul Sănătătii,

În 1949 Şt

Milcu dezvoltat conceptul de "distrofie endemi~ că tireopată" cu cele 3 forme: oligosimptomatică,

endocrinopată şi neuropată şi publică un îndreptar intitulat "Guşa Endemică" (Distrofia

Un alt moment important În evoluţia chirurgiei tiroidiene l-a constituit utilizarea sistematică a iodului (sub forma soluţiei Lugol) În pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni,

de către Henry Stanley Plummer de la Clinica Mayo În 1923 şi folosirea lui În prevenirea crizei tirotoxice post-

alături de alte medicamente în

Complicaţie gravă,

Antitiroidiene de sinteză

pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni şi utilizarea pe scară largă a anestezie

generale cu intubaţie traheală contribuie la

În 1954 de asemenea,

Hortolomei,

Juvara şi G

Litarczek publică o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor,

bazată pe o statistică operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%)

În 1957 respectiv 1958,

este publicată lucrarea "Guşa endemică",

În două volume,

În care sunt prezentate şi unele aspecte chirurgicale ale problemei

În acelaşi an,

Mircioiu,

Pop (Cluj) prezintă experienţa Clinicii 1 Chirurgicale,

bazată pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru hipertiroidie,

Tot În 1957,

lacomi (Piatra Neamţ) publică o statistică de 390 de tiroidectomii cu 1% mortalitate

În 1958 activitatea clinicii chirurgicale din laşi (V1

Buţureanu) totar~ za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare personală)

În 1958 de asemenea,

Într-o lucrare de doctorat

Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidectomii efectuate În Clinica II Chirurgicală Timişoara,

În perioada 1960-1970 au mai făcut cunoscută prin publicaţii experienţa lor În chirurgia tiroidei: I

Mureşan şi colaboratorii,

Angelescu şi colab

Juvara şi colab

Andreoiu şi colab

Panaitescu şi colab

În 1973,

la Conferinţa de Chirurgie de la Piatra Neamţ cu tema: "Chirurgia tiroidei" a fost comunicată o bogată experienţă naţională În chirurgia tiroidiană,

Însumând circa 17000 de intervenţii

Statistica cea mai Însemnată a fost prezentată de secţia de chirurgie "(dr

Angelescu) a Institutului de Endocrinologie din Bucureşti

Au prezentat de asemenea statistici importante centrele medicale din Timişoara,

Suceava,

Piatra Ne-

Ploieşti

În 1976,

Caloghera,

Mogoşanu,

Bordoş publică monografia "Chirurgia tiroidei şi a glandelor paratiroide" pe baza unei experienţe de peste 2500 de operatii pe tiroidă

În 1978,

Lazăr şi M

Diaconescu publică monografia "Hipertiroidiile" bazată pe o experienţă În chirurgia tiroidiană de circa 3

În 1983,

!scu şi Raina laneva publică monografia "Nodului tiroidian hiperfunctiona'''

În 1987 AI

Damian,

Anca Handoca şi Mihaela Georgescu prezintă statistica de chirurgie tiroidiană a Institutului de Endocrinologie care Însuma 25

cu 2% mortalitate pentru stadii avansate sau cancer tiroidian şi O În celelalte afecţiuni

Leziunile recurenţiale au fost de 1% numai În formele severe cu guşi voluminoase,

endotoracice sau cancer invadant

progresul remarcabil înregistrat În chirurgia tiroidei

Tiroidectomia a devenit astfel o operaţie precisă,

cu risc minim (mortalitate aproape nulă) care se practică pe scară largă În toată lumea

În 1954 Şt

Milcu descrie evoluţia În patru stadii a hipertiroidismului

În ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul tiroidian

Contribuţii importante În fundamentarea tehnicilor de exereză oncologică au adus H

Catlel,

Buckwalter,

Stoenescu,

Damian,

Actualmente structura şi funcţia tiroidei şi complexul funcţio­ nal pluriorganic care coorsonează activitatea sa precum şi factorii capabili s-o perturbe,

pot fi bine cunoscuţi preoperator

Există În prezent mijloace terapeutice conservative care pot controla şi rezolva numeroase cazuri clinice,

altele beneficiază la fel de bine de terapia chirurgicală

În aceeaşi măsură,

având În vedere că există alternative terapeutice se poate face cu destulă precizie selecţia cazurilor pentru o modalitate sau alta

În ţara noastră,

preocuparea pentru chirurgia tiroidei începe la sfârşitul secolului t r e c'u t

' În 1895 Toma Ionescu face o rezecţie tiroidiană pentru guşă chistică şi două simpatectomii cervicale pentru guşă exoftalmică după procedeul recomandat de Jaboulay

În 1898 C

Leonte publică rezultatel~ a 28 de operaţii pentru guşi nodulare (2 decese şi 2 leziuni de recurent)

In acelaşi an,

Severeanu comunică 7 operaţii pentru guşă (2 exotireopexii şi 5 tiroidectomii)

Monografii generale asupra guşii şi cretinismului endemic au publicat L

Cîmpeanu (1924) şi D

Danielopolu (1937)

În 1934,

Iacobovici şi I

Muresan (Cluj) comunică 462 operaţii pentru guşă,

În 1938,

Iacobovici şi N

Porumbaru (Bucureşti) informează despre 68 de operaţii pentru guşă cu o mortalitate de 7,35%

În 1950,

Buţureanu şi colab

(Iaşi) comunică o statistică de 148 interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%

In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie prezintă o statistică de chirurgie tiroidiană de 1200 cazuri operate,

În 1992 apare sub redacţia lui Şt

Milcu "Tratatul de Endocrinologie Clinică" În două volume,

care are În primul volum un capitol intitulat "Tratamentul chirurgical În tireopatii" redactat de AI

Este de remarcat că statisticile comunicate sau publicate În ţara noastră probabil că nu oglindesc integral activitatea chirurgicală reală din acest domeniu,

care fără îndoială este mai mare,

având În vedere frecvenţa afecţiunilor tiroidei

Fractia Fractia

Parametru

hormonală legată hormonală liberă

Concentraţia hormonală plasmatică totală ()

lg/dl) Concentratia hormonală liberă ()

lg/dl) Perioada de înjumătătire (h) Rata productiei zilnice ()

lg) Actiunea metabolică relativă

SitLlaţiicarescad :

Tiroxina (l-T,d·

Triiodtii"oni

99,96 0,04

99,70 0,30

Producţia de T 3 este asigurată În mică măsură prin secreţie tiroi(aproximativ 1/3),

majoritatea provenind din deiodarea periferică a tiroxinei (2/3)

Dacă prin deiodarea inelului extern 'al moieculei de T4 rezultă T 3 activ metabolic,

prin deiodarea inelului intern al tiroxinei se formează reverse T 3 (r T 3),

hormon lipsit de activitate metabolică

Conversiunea cea mai activă a T4 ~ T 3 pare a fi la nivelul hipofizei,

ficatului şi rinichiului (21,

Procesul de conversiune este asigurat de actiunea enzimatică a trei deiodaze

În ~numite condiţii fiziologice,

conversiunea T4 ~T3 poate fi perturbată (TAB

În situaţiile enumerate se constată o scădere a T 3-ului plasmatic Însoţită concomitent de creşterea valorilor circulante ale rT 3-ului (Iow T3

Importanţa acestor perturbări este grevată de severitatea diană

Diverşi parametri,

evaluaţi comparativ la T4 şi T3 pfannenstiel P

Horster F

A şi colab

Larsen P

Ingbat S

1992 modif

Modificările

hormonale descrise apar prin scăderea producţiei de T3 (secundar reducerii conversiunii T4 ~T3)

creşterea rT3 se explică prin scăderea clearance-ului plasmatic hormonal În condiţiile unei producţii adecvate

Situaţii

care perturbă conversiunea periferică T4 (Larsen P

şi Ingbar S

Afinitatea de legare a T 3-ului este de 10 ori mai mare decât a tiroxinei

Efectele fiziologice şi biochimice ale HT sunt deosebit de complexe,

ele implicând intervenţia mai multor mecanisme,

Majoritatea acţiunilor HT pot fi demonstrate după o perioadă de latentă (29)

Tn principal HT acţionează la următoarele nivele: • nuclear,

unde stimulează transcripţia,

cu sinteză proteică şi/sau enzimatică

Condiţii

Condiţii

unde induc apariţia de noi mitocondrii,

cu stimularea concomitentă a procesului de energogeneză

la nivelul căruia favorizează pătrunderea de glucoză şi aminoacizi În celule

procesul este stimulat de activarea adenilciclazei şi de creşterea conţinutului de AMPc

- Fetal,

EFECTELE HT LA NIVEL METABOLIC

Efectele sindromului de "Iow T3" la nivel tisular sunt În linii mari comparabile cu cele din hipotiroidie

Secundar scăderii T 3-ului,

iar catabolismul prQteic se reduce (3,

"Sindromul" de T3 scăzut (Iow T 3 syndrome) este interpretat ca un mecanism adaptiv cu efecte benefice,

care nu impune corecţie prin administrare exogenă de HT (7,8)

Acţiunile HT interesează toate organele şi sistemele,

aceşti factori hormonali intervenind În mod complex asupra proceselor metabolice (23)

a) Efectele HT asupra procesului de calorigeneză HT stimulează procesul de calorigeneză,

ceea ce se reflectă În consumului de O2

Efectul se instalează după un timp de latenţă (ore-zile),

fiind evident În marea majoritate a ţesuturilor

Cu toate că mecanismul intim al efectului calorigenetic rămâne neclarificat,

se constată că acesta nu poate fi ,disociat de efectele HT la nivel mitocondrial,

precum şi de activitatea enzimei Na+,

b) Efectele HT asupra metabolismului proteic

MECANISMUL DE ACTIUNE AL HT

Stimularea sintezei proteice de către HT este responsabilă parţial lor calorigenetică

Acţiunile HT asupra metabolismului proteic sunt grevate atât de starea metabolică a organismului,

cât şi de dozele administrate

La animalul tiroidectomizat,

administrarea de T4 În doze medii stimulează sinteza proteică,

În timp ce dozele hormonale mari o inhibă,

crescând concentraţia de aminoacizi liberi din plasmă,

HT traversează m'embrana celulară,

legându-se de receptori specifici,

de mare afinitate aflaţi În nucleu (11)

Pasajul HT prin citosol spre nucleu este realizat după fixarea hormonilor pe un transportor celular

HT În doze optimale sunt indispensabili acţiunii hormonului de Rata creşterii reflectă într-o oarecare măsură efectele HT asupra sintezei proteice

La organismele tinere cu hipotiroidie,

procesul de creştere retardat este restabilit prin administrarea de HT În doze substitutive

c) Efectele HT asupra metabolismului glucidic HT interesează toate etapele metabolismului glucidic

Numeroase efecte la acest nivel sunt modulate de alte intervenţii hormonale (catecolamine,

T4 şi T3 intervin în reglarea acţiunii glicogenolitice şi hiperglicemice ale epinefrinei şi potenţează efectele insulinei asupra sintezei de glicogen şi a utilizării glucozei

Unele acţiuni ale HT asupra metabolismului glucidic sunt dependente de doză

Experimental s-a demonstrat că dozele mici de T4 cresc sinteza glicogen ului (în prezenţa insulinei),

în timp ce doze le mari stimulează procesul de glicogenoliză hepatică

Această acţiune bifazică a T 4 grevează răspunsul glicogenolitic la epinefrină,

în timp ce dozele mari îl deprimă

Tiroxina în doze mari favorizează procesul de gluconeogeneză

HT stimulează absorbţia intestinală a glucozei şi a galactozei,

captarea glucozei la nivelul ţesutului muscular şi adipos,

nivel la care potenţează efectele insulinei

HT favorizeaZă degradarea insulinei şi potenţează o serie de enzime hepatice,

care intervin în reglarea metabolismului glucidic (piruvat carboxilaza,

fosfoenolpiruvat carboxilaza şi glucozo-6-fosfataza)

d)Efectele HT asupra metabolismului Iipidic HT stimulează toate etapele metabolismului lipidic: sinteza,

În hipertiroidii se constată atât o reducere a depozitelor lipidice organice,

cât şi scăderea concentraţiilor diverselor fracţii lipidice plasmatice (trigliceride,

Carenţa de HT din hipotiroidii induce modificări inverse

HT stimulează la nivelul ţesutului adipos lipoliza,

cât şi indirect

glucocorticoizii şi glucagonul

HT favorizează oxidarea acizi lor graşi liberi şi stimulează sinteza hepatică de trigliceride,

precum şi clearance-ul lor plasmatic (probabil prin creşterea concentraţiei de Iipoproteinlipază)

T4 şi T3 reduc concentraţia colesterolului plasmatic prin mecanisme complexe (1)

Totodată cresc turnover-ul LDL,

care leagă colesterolul şi fosfolipidele (6)

e) Efectele HT asupra metabolismului vitaminelor HT cresc necesarul de coenzime şi vitamine

În hipertiroidii creşte necesarul,

scăzând concentraţia tisulară de vitamine hidrosolubile (tiamina,

Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenţat

HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol

În hipertiroidii creşte necesarul de vitamină A,

D şi E

METABOLlZAREA HT Metabolizarea HT se realizează în special la nivel hepatic şi renal prin procese de deiodare,

cărora li se adaugă conjugarea,

dezaminarea şi decarboxilarea (35)

Deiodarea Aproximativ 80% din cantitatea totală de T4 este degradată prin deiodare

restul de 40% fiind reprezentat de rT 3 (14)

Produsul final al deiodării este reprezentat de tironină

Conjugarea Cei doi HT

se conjugă la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau sulfuric,

după care sunt excretaţi pe cale biliară în intestin

Hormonii conjugaţi sunt supuşi ciclului entero-hepatic

Dacă T3 se reabsoarbe într-un procent de aproximativ 100%,

reabsorbţia T4 este mult mai limitată (15)

Dezaminarea Prin