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Description

LOGÍSTICA EN EMPRESAS DE SERVICIOS

CASO: HOSPITAL Operaciones enfocadas en las empresas de servicios

Document publicat per a ús exclusiu d’aquest curs/seminari

No està permès reproduir-lo totalment o parcialment sense permís

Documento publicado para uso exclusivo de este curso/seminario

No está permitido reproducirlo total o parcialmente sin permiso

Profesor: Dr

August CASANOVAS

CASO: HOSPITAL OPERACIONES ENFOCADAS EN LAS EMPRESAS DE SERVICIOS

HOJA DE PREPARACIÓN

CASO: HOSPITAL Operaciones enfocadas en las empresas de servicios

Introducción

Dos figuras indistintas en bata y zapatillas caminaban lentamente por la penumbra del pasillo del Shouldice Hospital

No se dieron cuenta de la presencia de Alan 0'Dell,

el administrador del hospital,

que acababan de salir de la sala de calderas,

Cuando estaban lo suficientemente lejos para no oírlos,

se podría pensar que nuestros pacientes son los propietarios de este hospital

Y mientras están aquí,

» Después de una visita a los cinco quirófanos situados en la planta baja de un edificio de tres plantas,

todavía absortos en una conversación sobre su operación de hernia practicada la mañana anterior

Historia

Earle Shouldice,

quien más tarde iba a fundar el hospital que lleva su nombre,

nació en una granja en Bruce County,

Ontario

A la edad de 12 años manifestó por primera vez su interés por la investigación médica

Llevó a cabo la autopsia de un ternero,

había muerto por una obstrucción intestinal

Tras un año de estudios para el sacerdocio en cumplimiento de los deseos de sus padres,

Shouldice les persuadió para que le dejaran matricularse en la facultad de medicina de la Universidad de Toronto

Según un atractivo folleto que se había impreso recientemente,

pero que aún no había sido distribuido:

Shouldice Hospital Limited,

by the President and Fellows of Harvard College

Preparado por James L

Heskett de la Harvard Business School

Adaptado y actualizado por August Casanovas

Este caso ha sido preparado para servir de base para su discusión académica y no como ilustración de la gestión,

de una situación determinada de una empresa o personas

Publicación para uso exclusivo de su autor

No esta permitido reproducirlo totalmente o parcialmente sin la autorización expresa de su autor

“A la vez que ejercía en un consultorio médico y quirúrgico privado en los años entre las dos guerras mundiales,

y ocupaba un puesto de profesor de anatomía en la Universidad de Toronto,

Shouldice seguía profundizando en su interés por la investigación

Llevó a cabo un trabajo pionero en la curación de la anemia perniciosa,

casos de hidrocefalia y otras áreas de investigación médica avanzada

” “Su interés en la deambulación precoz se remontaba,

a una operación que llevó a cabo en 1932 para extraer el apéndice de una niña de siete años de edad,

y la negación subsiguiente de la niña a permanecer tranquilamente en la cama

A pesar de su actividad,

no sufrió ningún daño y la experiencia recordó al doctor las actividades posoperatorias de los animales que había operado

Todos se habían desplazado libremente sin sufrir efectos adversos

Cuatro años más tarde,

recordó a la niña cuando permitió a cuatro hombres operados de hernia ir al lavabo inmediatamente después de la intervención

Todos se recuperaron sin problemas

Varios factores contribuían a la deambulación precoz posoperatoria

Entre ellos figuraban el uso de un anestésico local,

la naturaleza de la propia intervención,

el diseño de una instalación para fomentar el desplazamiento sin causar molestias innecesarias y el régimen posoperatorio diseñado y comunicado por el equipo médico

Al principio de la segunda guerra mundial,

Shouldice ya había estudiado extensamente todos estos factores y había empezado a desarrollar una técnica quirúrgica para la reparación de hernias que era superior a otras técnicas2

Ofreció sus servicios para corregir hernias en los reclutas

conocidas como hernias abdominales externas,

eran protusiones de una parte del contenido abdominal a través de una apertura o hendidura en las capas musculares de la pared abdominal que tenía que contenerlo

Más del 90% de estas hernias se producían en la zona de la ingle

Entre ellas,

las más frecuentes eran las hernias inguinales,

muchas de las cuales eran causadas por una ligera debilidad en las capas musculares producida por el paso de los testículos en niños varones a través de la zona de la ingle poco tiempo antes del nacimiento

El envejecimiento también provocaba el desarrollo de hernias inguinales

Las otras hernias externas,

en las cuales aparecía una protusión en los dos centímetros superiores del muslo

Debido a la causa de la afección,

el 85% de todas las hernias se producían en varones

Según el método de Shouldice,

los músculos de la pared abdominal se dividían en tres capas distintas y la apertura se reparaba,

sobreponiendo sus márgenes de la misma forma que los bordes de un abrigo se sobreponen al abotonarlo

El resultado final era el refuerzo de la pared muscular del abdomen con seis hileras de suturas por debajo de la piel,

la cual a continuación se cerraba con pinzas que se sacaban a las 48 horas siguientes a la intervención

Otros métodos que

que de otra forma no hubiesen sido cualificados aptos para el servicio

Puesto que a menudo no se disponía de suficientes camas,

a veces la operación tenía lugar en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Toronto,

los pacientes se transportaban a una fraternidad médica,

donde los estudiantes de medicina los cuidaban durante dos o tres días

Al final de la guerra,

la fama de la técnica de Shouldice se había extendido lo suficientemente para que 200 civiles se pusieran en contacto con el médico para que les operara al licenciarse éste del servicio militar

Debido a la escasez de camas de hospital,

particularmente para una operación que se consideraba electiva y de prioridad relativamente baja,

Shouldice fundó su propio hospital

La licencia médica de Shouldice le permitía operar en cualquier parte,

incluso sobre una mesa de cocina,

y por consiguiente recibió la autorización del gobierno provincial para abrir su primer hospital en una clínica particular de seis habitaciones en el centro de la ciudad de Toronto,

A medida que crecía el número de pacientes que querían operarse,

Shouldice amplió sus instalaciones comprando una finca de 53 hectáreas,

con un edificio principal de 1

579 m2,

Para empezar,

en Thomhill se instaló una capacidad de 36 camas,

pero al cabo de algunos años de planificación se añadió una amplia ala al edificio para proporcionar una capacidad total de 89 camas

Después del fallecimiento de Shouldice en 1965,

Nicholas Obney,

fue nombrado cirujano jefe y presidente del consejo de Shouldice Hospital Limited,

la empresa fundada para gestionar el hospital y las instalaciones clínicas

Bajo la dirección de Obney,

el volumen de actividad siguió aumentando,

El método de Shouldice

En el Hospital Shouldice se operaban únicamente hernias abdominales extemas

Las hernias internas,

como las hiatales (o diafragmáticas),

Por tanto,

la mayoría de las reparaciones primarias (es decir,

las reparaciones realizadas por primera vez) requerían sencillas intervenciones de unos 45 minutos de duración

Las reparaciones primarias constituían un 82% aproximadamente de todas las operaciones llevadas a cabo

no separaban las capas musculares requerían a menudo menos hileras de suturas (puntos) y a veces la inserción de pantallas o mallas subcutáneas

El 18% restante se componía de pacientes con hernias recidivantes reparadas anteriormente en otra parte 3

La típica reparación primaria podía llevarse a cabo con el uso de una sedación preoperatoria (pastilla para dormir) y un analgésico,

además de una anestesia local: una inyección de novocaína en la región de la incisión

Esto permitía una deambulación inmediata del paciente y facilitaba una recuperación rápida

Muchas de las reparaciones de hernias recurrentes o muy difíciles,

podían tardar hasta 90 minutos o más

En algunos casos,

se administraba anestesia general

La experiencia del paciente

Se pensaba que la mayoría de los potenciales pacientes de Shouldice se enteraban del hospital y sus métodos a través de las personas que los habían experimentado

Aunque más de 1

era menos probable que los médicos recomendaran Shouldice,

debido a la simplicidad de la intervención percibida a nivel general,

considerada a menudo una operación muy elemental

Normalmente,

el médico de cabecera del paciente diagnosticaba el problema y,

el paciente se ponía en contacto con Shouldice por iniciativa propia

Muchos más pacientes se habían autodiagnosticado y se ponían directamente en contacto con el hospital

El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependía de si vivían lo suficientemente cerca del hospital para visitar las instalaciones y obtener un diagnóstico

Un 42% aproximadamente de todos los pacientes de Shouldice procedía de Estados Unidos

Otro 2% procedía de otras provincias canadienses distintas a Ontario,

se estimó que la tasa bruta de recidivas para todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice era del 0,8%

Las tasas de recidivas indicadas en la literatura para estos tipos de hernia variaban mucho

No obstante,

un texto recientemente publicado afirmó que «en Estados Unidos,

la tasa bruta de recidivas para hernias inguinales es de casi el 10%»

Estos pacientes provenientes de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante el cuestionario de información médica que se incluye en el Anexo 1

De cada 8 cuestionarios enviados,

En base a la información expuesta en el cuestionario,

un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de hernia que tenía el paciente,

si existían signos de que la cirugía podría estar asociada con algún riesgo,

o una afección cardíaca o un paciente que había sufrido un infarto o una apoplejía en los últimos 6-12 meses,

o si se requería una anestesia local o general

En este momento se fijaba la fecha de la operación,

la información médica se introducía en una base de datos computerizada y se le mandaba una tarjeta de confirmación

también se enviaba una hoja que explicaba en términos generales un programa para perder peso antes de la intervención,

y un folleto que describía el hospital y el método de Shouldice

A un pequeño grupo se le negaba el tratamiento,

bien porque eran demasiado obesos y representaban un riesgo médico excepcional,

o porque se determinaba que no tenían una hernia

Si las tarjetas de confirmación no se devolvían con una antelación mínima de tres días antes de la fecha prevista para la operación,

se contactaba al paciente por teléfono

Al recibir la confirmación se mandaba una carpeta con los datos del paciente a la mesa de recepción para esperar su llegada4

Los pacientes llegaban a la clínica entre la 1 y las 3 de la tarde del día antes de la operación,

y podían juntarse entre 30 y 34 pacientes,

Después de una espera normalmente de unos 20 minutos,

según la disponibilidad de los cirujanos,

los pacientes eran explorados en una de las seis salas preparadas por los cirujanos que habían terminado su programa de operaciones del día

Este examen no requería más de 15 ó 20 minutos,

a no ser que el paciente necesitara ser tranquilizado

los pacientes manifestaban un moderado nivel de ansiedad hasta concluir la operación

ocasionalmente se descubría que un paciente no había corregido su problema de obesidad

a lo mejor se comprobaba que al final no tenían una hernia

En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa

Después de la exploración,

el paciente tenía que esperar de 5 a 15 minutos para ver en el despacho de contabilidad a una de las dos personas encargadas de los ingresos

Allí se comprobaba la cobertura de su seguro médico y se ultimaban diversos detalles en un procedimiento que normalmente no duraba más de 10 minutos

A veces los pacientes mostraban su nerviosismo haciendo muchas preguntas en este momento,

de manera que el proceso de ingreso tardaba más tiempo

los cuales constituían un 40% aproximadamente de todos los pacientes,

se les proponía desplazarse a la clínica para someterse a un examen,

que normalmente no duraba más de 15 ó 20 minutos,

el tiempo necesario para realizar la exploración física y rellenar el cuestionario

Si el diagnóstico del médico que llevaba a cabo la exploración identificaba el problema como una hernia externa,

la persona podía obtener de inmediato una reserva para la operación

En ocasiones,

si un paciente anulaba su reserva anterior en el último momento,

uno de estos pacientes «vecinos»,

o un paciente seleccionado de una lista de espera especial,

podía ser operado el siguiente día

En el momento de hacer la reserva se indicaba al paciente potencial una fecha específica para la operación y se le entregaba una carta con una estimación del coste total de la intervención,

tal como lo exigía el gobierno provincial de Ontario para todos los residentes de Ontario,

y la información para los pacientes que no vivían en la provincia

A continuación,

se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de enfermería,

donde se determinaban la hemoglobina (sangre) y orina

Estas determinaciones requerían entre 5 y 10 minutos y se realizaban en el acto

A continuación,

aproximadamente una hora después de llegar al hospital,

el paciente era conducido a una habitación,

cuyo número se indicaba en su brazalete

Se pedía a los pacientes que conservaran su equipaje (normalmente ligero y comprendiendo solamente unos pocos artículos sugeridos por el hospital) con ellos a lo largo de todo este proceso

Las habitaciones de los pacientes eran semiprivadas,

En la medida de lo posible,

se asignaba una misma habitación a pacientes con profesiones,

culturas o intereses similares

Al llegar a sus habitaciones,

los pacientes se ocupaban de deshacer su equipaje,

familiarizarse con su compañero de habitación,

prepararse (afeitarse en la zona de operación) y dar una muestra de orina

A las 5 de la tarde,

una reunión orientativa con una enfermera proporcionaba al grupo de nuevos pacientes la información acerca de la operación,

la necesidad de ejercicio después de la operación,

las instalaciones y la rutina diaria

Según Alan 0'Dell: «La mitad de los pacientes están tan nerviosos que no recuerdan mucho de esta reunión orientativa»

La cena se servía entre las 5,30 y las 6 de la tarde,

en un comedor de 100 plazas en el cual quien llegaba primero comía primero

Después se disponía de más tiempo libre,

y se servía té y pastas a las 9 de la noche en la sala de estar

Las enfermeras subrayaban la importancia de este encuentro,

porque proporcionaba una oportunidad para que los pacientes preoperatorios hablaran con los pacientes que se habían operado el mismo día

Entre las 9,30 y las 10 de la noche,

casi todos los nuevos pacientes iban a la cama,

para poder despertarse temprano por la mañana antes de sus operaciones

Los pacientes que iban a ser operados temprano por la mañana se despertaban a las 5,30 para recibir la sedación preoperatoria y ponerse una bata de quirófano

Se intentaba programar las operaciones de los «compañeros de habitación» para que tuvieran lugar más o menos al mismo tiempo

Los pacientes se llevaban a la sala preoperatoria,

donde una enfermera administraba Demerol,

Pocos minutos antes de la primera operación,

el cirujano asignado a cada paciente administraba novocaína,

Durante la operación,

era responsabilidad de la enfermera controlar la comodidad del paciente,

anotar los momentos de administración de novocaína y la hora de inicio de la operación,

y preparar la administración de Demerol al próximo paciente programado para operarse,

según el progreso de la intervención en curso

Esto contrastaba con el procedimiento típico en los hospitales,

en los cuales los pacientes se sedaban en sus habitaciones antes de que se les llevara al quirófano

Al terminar la operación,

durante la cual algunos pacientes tenían ganas de «charlar» y estaban completamente conscientes de lo que estaba ocurriendo,

se invitaba a los pacientes a bajar de la mesa de operaciones y caminar a la sala posoperatoria con la ayuda de los cirujanos

Según Úrsula Verstraete,

directora de enfermería: «El 99% acepta la invitación del cirujano

Aunque les llevamos en una silla de ruedas a su habitación,

hacer caminando el camino de la mesa de operaciones a la sala posoperatoria responde a razones psicológicas,

así como fisiológicas (presión sanguínea,

Los pacientes se demuestran a sí mismos que lo pueden hacer

y empiezan de inmediato con el importantísimo programa de ejercicios

A lo largo del día después de su operación,

tanto las enfermeras como los celadores animaban a los pacientes a caminar

A las 9 de la noche del día de su operación,

todos los pacientes podían caminar al comedor para tomar el té y pastas,

incluso si esto significaba subir escaleras,

para ayudar a adoctrinar a la nueva «promoción» que había llegado ese día

El segundo o tercer día de recuperación,

los pacientes se despertaban antes de las 6 de la mañana para poder «desperezarse» para el desayuno servido entre las 7,45 y las 8,15 en el comedor

Se consideraba que una buena postura y el ejercicio facilitaban la digestión e impedían la formación de gases,

Después del desayuno del primer día siguiente a la intervención,

todas las pinzas cutáneas (parecidas a grapas) que mantenían la piel junta sobre la incisión se aflojaban,

Las restantes se retiraban el siguiente día

La cuarta mañana,

los pacientes estaban listos para el alta

Durante su estancia se animaba a los pacientes a aprovechar la oportunidad de explorar la finca y hacer nuevos amigos

Algunos miembros del personal pensaban que los pacientes y su actitud eran el elemento más importante del programa de Shouldice

Según Byrnes Shouldice,

uno de los cirujanos y propietario del 50% del hospital: «A veces los pacientes piden quedarse un día más

¿Por qué

Para empezar,

básicamente están bien

Llegan con un problema y cierto nerviosismo,

con tensión y ansiedad por la intervención

La primera mañana se les opera y sienten alivio por haberse librado de algo que les ha estado molestando durante mucho tiempo

De inmediato pueden moverse por todas partes y tienen tres días de vacaciones delante de ellos con una perfecta razón para no ir a trabajar sin sentirse culpables

Comparten sus experiencias con otros pacientes,

hacen amigos fácilmente y el hospital es suyo

En verano,

el efecto secundario más frecuente de la intervención son quemaduras de sol

Bromean con el personal y lo convierten en una experiencia positiva para todos nosotros

» Se consideraba que la estancia media de un paciente para una operación comparable en otros hospitales era de 5 hasta 7 u 8 días,

pero había ido acortándose debido a la falta de camas y la tendencia de dar una baja prioridad a las intervenciones electivas en lo que se refiere a la ocupación de camas

Los pacientes de Shouldice con actividades que requerían un esfuerzo ligero podían incorporarse al trabajo una semana después de su operación,

pero a las personas con trabajos que requerían un mayor esfuerzo físico y cuyo seguro las cubría,

se les daba una baja de cuatro semanas para la convalecencia

Los trabajadores autónomos volvían al trabajo mucho antes

Por lo general,

el tiempo de convalecencia normal para operaciones similares en otros hospitales era de dos semanas para las personas cuyo trabajo requiere un esfuerzo leve,

y ocho semanas para las personas cuyo trabajo requiere un mayor esfuerzo,

debido en gran medida a los regímenes terapéuticos establecidos

La experiencia de las enfermeras

El personal de enfermería se componía de 22 enfermeras a jornada completa y 19 enfermeras a media jornada

Se dividía en cuatro grupos,

tal como se indica en el Anexo 2

las supervisoras del hospital,

laboratorio y suministros centrales dependían de Úrsula Verstraete,

Mientras que los quirófanos tenían una dotación completa de personal desde las 7 de la mañana hasta la última operación,

que terminaba a media tarde o última hora de la tarde,

en el hospital trabajaban tres turnos,

que empezaban a las 7 de la mañana,

las 3 de la tarde y las 11 de la noche,

Pero aun así,

las necesidades mínimas de ayuda física de los pacientes permitía a Shouldice funcionar con una relación entre enfermeras y pacientes muy inferior a la del hospital corriente

En Shouldice,

las enfermeras pasaban una gran parte de su tiempo en actividades de asesoramiento

Como comentaba una

supervisora: «No utilizamos orinales»

En un año típico,

Verstraete estimaba que podría haber una rotación de personal de cuatro enfermeras

La experiencia de los médicos

El hospital empleaba a 12 cirujanos de plena dedicación,

Cada equipo de quirófano se componía de un cirujano,

un instrumentista y una enfermera

El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 operaciones al día

Por tanto,

cada cirujano solía realizar de tres a cuatro operaciones diarias

La jornada típica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera operación,

programada a las 7,30 de la mañana

Si la primera operación era rutinaria,

normalmente se terminaba a las 8,15

A continuación,

el equipo del quirófano ayudaba al paciente a irse caminando y llamaba al siguiente paciente

Mientras se preparaba al paciente y se esperaba a que el Demerol surtiera efecto,

el cirujano completaba la ficha del paciente anterior con unos 5 minutos de comentarios dictados relativos a la operación

Las instrucciones posoperatorias eran rutinarias,

a no ser que el cirujano indicara instrucciones específicas

Después de lavarse,

el cirujano podía estar listo para volver a operar a las 8,30 de la mañana

Se recomendaba a los cirujanos hacer una pausa después de su segunda o tercera operación

Aun así,

un cirujano podía llevar a cabo 3 operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un procedimiento de 60-90 minutos) y terminar a tiempo para comer a las 12,30 en el comedor del personal

Después de comer,

hasta seis de los cirujanos que no tenían que operar por la tarde subían a la segunda planta para examinar a los nuevos pacientes entre la 1 y las 3 de la tarde

La jornada de un cirujano terminaba a las 4 de la tarde

Además,

un cirujano podía esperar estar en guardia por la noche uno de cada 10 días laborables y uno de cada 10 fines de semana

Alan 0'Dell comentaba que el trabajo atraía a médicos que «quieren ver cómo crecen sus hijos

Un médico de guardia pocas veces tiene que ir al hospital y tiene un horario regular»

Según Obney,

cirujano jefe: «En las entrevistas con posibles cirujanos,

me fijo en su experiencia y una buena formación académica

Intento hacerme una idea de su situación familiar y sus intereses y costumbres personales

Naturalmente,

al igual que en cualquier campo,

intentamos evitar a personas con problemas de alcoholismo o drogodependencia

A menudo,

esta gente puede esconder su enfermedad muy bien y puede tardar bastante tiempo en descubrirse

a veces las recomendaciones pueden ser de gran ayuda

También intento averiguar por qué un cirujano quiere cambiar de trabajo

Intento determinar si está dispuesto a llevar a cabo la intervención exactamente de la forma que se le dice

Este no es lugar para individualistas

» Shouldice añadió: «Nuestros cirujanos disfrutan operando,

pero a veces están menos interesados en la rutina burocrática necesaria en todas las vocaciones

Tradicionalmente,

una hernia es a menudo la primera operación que lleva a cabo un cirujano residente joven

La reparación de hernias se considera una operación relativamente sencilla en comparación con otras operaciones más importantes

Esto es un concepto totalmente erróneo,

tal como demuestra la elevada tasa de recidivas

Se trata de un área anatómica difícil y ocasionalmente muy complicada,

especialmente para el principiante o aquellos cirujanos que reparan muy pocas hernias al año

Pero en Shouldice Hospital,

un cirujano aprende la técnica de Shouldice a lo largo de un período de varios meses

Aprende cuándo puede ir rápido y cuándo tiene que ir más lento

Desarrolla un ritmo y una manera de trabajar

Si encuentra algo anormal,

se le anima a consultar inmediatamente con otros cirujanos

Nos enseñamos los unos a los otros e intentamos fomentar un espíritu de equipo

El principiante aprende a no asumir riesgos para alcanzar una perfección absoluta

La excelencia es el enemigo de lo bueno

» Antes de mediodía,

Obney asignaba los cirujanos a los quirófanos para las operaciones del día siguiente

Esto permitía a los cirujanos examinar a los pacientes que tendrían que operar

Los cirujanos y sus ayudantes se alternaban cada pocos días

Las instrumentistas y enfermeras se asignaban a un nuevo quirófano cada dos semanas y cuatro semanas,

A no ser que un paciente pidiera un médico específico,

los casos se asignaban de tal forma que los médicos llevaran a cabo operaciones no rutinarias (muchas de ellas recidivas) varias veces a la semana

Los procedimientos más complejos se asignaban a los cirujanos de más antigüedad y mayor experiencia,

Si era posible,

los antiguos pacientes de Shouldice con recidiva se asignaban al médico que había llevado a cabo la primera operación,

«para permitir al médico que aprendiera de sus errores»

Como comentaba Obney: «Si algo va mal,

queremos estar seguros de disponer de un cirujano experimentado,

y no nos gustan los cirujanos que trabajan demasiado rápidamente

La experiencia es de suma importancia

Normalmente,

un cirujano general lleva a cabo 25-50 operaciones de hernia cada año

Los nuestros llevan a cabo 600 o más

» A los 12 cirujanos de plena dedicación se les pagaba un sueldo fijo

Un sueldo inicial típico,

para un cirujano de 5-10 años de experiencia,

Además,

el pago de primas a los médicos se votaba en el consejo de administración dos veces al año,

y su importe variaba en función de los beneficios y el rendimiento

El fondo total para las primas pagadas a los cirujanos en un año reciente sumó unos 500

Los cirujanos adjuntos trabajaban media jornada y percibían un 51% de los 60 dólares cobrados a los pacientes por sus servicios

El anestesista se contrataba por 300 dólares al día a una consulta cercana

Sólo se necesitaba un anestesista cada día y podía superar los 5 quirófanos,

además de administrar ocasionalmente anestesia general a un paciente con un caso complejo,

El adiestramiento en la técnica de Shouldice era importante,

puesto que el procedimiento no podía variarse

Se conseguía mediante una supervisión directa por uno o más de los cirujanos de mayor antigüedad

La rotación de equipos y las frecuentes consultas permitían una valoración continua del desempeño y la asunción de medidas correctivas

Según Obney: «No hemos tenido que despedir a nadie porque no podía aprender o respetar el método

No obstante,

al cabo de varios años un médico tiene que decidir si quiere hacer esto durante el resto de su vida,

al igual que en otras especialidades,

pierde el contacto con otras disciplinas médicas

Si se queda 5 años,

Incluso entre los médicos más jóvenes,

Las instalaciones

Una visita a las instalaciones con 0'Dell reveló algunas informaciones interesantes

El Shouldice Hospital se componía de dos instalaciones básicas en un solo edificio: el hospital y la clínica

En el sótano que daba al exterior en la parte posterior del edificio se encontraban la cocina y los comedores,

así como la oficina de la supervisora de los servicios de limpieza

En la planta baja,

que también daba al exterior en la parte frontal del edificio,

se encontraba una amplia sala de estar,

las habitaciones de los pacientes y un espacioso solario

En la segunda planta habían más habitaciones para pacientes,

así como una amplia sala de estar y una zona recreativa

Durante la ronda podían verse pacientes visitándose en sus habitaciones,

descansando en el solario y utilizando las instalaciones recreativas,

desde una mesa de billar hasta una bicicleta de gimnasio

Allan 0'Dell señaló algunas de las características del hospital:

“Las habitaciones no tienen teléfono ni televisores

Si un paciente tiene que hacer una llamada o quiere ver la televisión,

Las escaleras están diseñadas especialmente con una leve pendiente,

para permitir a los pacientes recién operados subir o bajar las escaleras sin grandes dificultades

Cada palmo del hospital está enmoquetado para reducir la sensación de encontrarse en un hospital y la posibilidad de una caída

Las moquetas también dan un aroma al lugar diferente del olor a desinfectante

” “Estas instalaciones fueron diseñadas por Bymes Shouldice

Reflexionó sobre ellas durante muchos años e hizo muchos cambios en el plano antes de colocar la primera piedra

También se instituyeron una serie de políticas únicas

Puesto que Shouldice empezó la carrera de sacerdocio,

los sacerdotes se tratan gratuitamente

¿Y ve a esa madre con su hijo en la próxima habitación

? Los padres que acompañan a los niños operados se alojan gratuitamente

Quizá se pregunta por qué lo hacemos,

pero nos dimos cuenta que ahorramos más en gastos de enfermera de lo que gastamos en comida y habitación de la madre o del padre

Los niños pueden plantear dificultades en un entorno hospitalario,

pero si vienen acompañados por su madre o padre,

éste es más feliz y también lo es el niño

” Si bien los pacientes y el personal consumían comida preparada en la misma cocina,

el personal tenía que recoger su comida en un mostrador situado en el centro de la propia cocina,

lo cual proporcionaba una oportunidad para departir con el personal de cocina varias veces al día cuando recogían una comida o tomaban un café

A los pacientes se les servía en el comedor de pacientes colindante

Según 0'Dell: “Todos los ingredientes que utilizamos son frescos y preparamos toda la comida en nuestra cocina

Nuestro personal de cocina,

a un coste medio de ingredientes de 1,10 dólares por menú

directora del servicio de limpieza,

señalaba: “Lavamos toda nuestra ropa aquí,

con dos empleadas a dedicación completa

Y tengo solamente tres personas que componen el personal de limpieza para toda la instalación

Una de las razones por las cuales tenemos tan poco personal de limpieza es porque no tenemos que cambiar las sábanas durante la estancia de 4 días de los pacientes

Básicamente están bien,

de manera que no ensucian las sábanas

Además,

el personal médico no quiere que los pacientes estén en la cama todo el día

Quieren que las enfermeras animen a los pacientes a estar levantados haciendo vida social,

comparando experiencias (para dar confianza),

durante el día entramos periódicamente en las habitaciones para ordenarlas

Esto da al personal de limpieza una oportunidad de charlar con los pacientes y animarles a hacer ejercicio

” La planta baja de la clínica alojaba 5 quirófanos,

la sala de reanimación y un área de aprovisionamiento central donde se limpiaban y esterilizaban los instrumentos quirúrgicos

Esta era la única zona de toda la instalación que no estaba enmoquetada,

para así impedir la formación de electricidad estática en áreas en las cuales se empleaban anestésicos potenciales explosivos

En total,

se estimaba que el coste de instalar un quirófano no superaba los 30

Era considerablemente inferior a otros hospitales,

que necesitaban una serie completa de aparatos de anestesia para cada quirófano

Shouldice,

el anestesista empleaba dos unidades móviles

Además,

el complejo tenía un «carro de emergencia» por planta para el caso de que un paciente sufriera un infarto o una apoplejía durante su estancia en el hospital

En la primera planta de la clínica estaban las oficinas de recepción y contabilidad,

con una capacidad para 50 personas,

En la segunda planta de la clínica,

situada en la mayor parte de lo que era el edificio original,

se encontraban las oficinas administrativas

Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales donde los pacientes podían pasar la noche esperando la asignación de una habitación y su operación

En las temporadas en las que el hospital estaba particularmente lleno,

se pedía a los médicos que identificaran a los pacientes posoperatorios que podían darse de alta un día antes

A menudo se trataba de personas que vivían cerca del hospital,

Administración

Durante la ronda,

Intentamos cubrir las necesidades de la gente y convertir esto en un lugar lo más agradable posible para trabajar

Mi puerta siempre está abierta

Nuestro personal me viene a ver para pedir consejos respecto a cualquier cosa,

desde problemas médicos hasta matrimoniales

Nos interesamos mucho por nuestros empleados

A nadie se le despide

(Esto fue confirmado más tarde por Shouldice,

quien describió una situación en la cual dos empleados confesaron haber robado en el hospital

Consintieron en acudir a un psiquiatra y se les permitió permanecer en el puesto

la rotación de personal es baja

pero intentamos mantener una escala salarial más alta que la escala sindical para trabajos similares en el área

Por ejemplo,

nuestras enfermeras cobran entre 15

000 y 25

Tenemos un plan de participación en los beneficios separado del de los médicos

El año pasado,

los empleados se repartieron 65

” “Si hay trabajo pendiente de hacerse,

Un aspecto único de nuestra administración es que insisto en que cada secretaria esté capacitada para hacerse cargo de inmediato de otra función y permitir que el trabajo más importante se desarrolle sin interrupciones

A excepción del personal contable,

independientemente de su puesto en el hospital,

es entrenada para manejar la centralita del hospital y trabajar en recepción

En caso de necesidad,

yo mismo iré abajo y escribiré facturas si hace falta

No tenemos un organigrama,

puesto que no hace falta que la gente se sienta encasillada en su puesto de trabajo

” (El organigrama del Anexo 2 fue preparado por el autor en base a las conversaciones con el personal del hospital

) ”Además de otras actividades,

intento quedarme aquí una noche a la semana,

y escuchar a los pacientes para averiguar qué tal van las cosas realmente aquí

Estructura administrativa

El hospital funcionaba sobre una base no lucrativa,

Shouldice y la señora Urquhart,

eran propietarios al 50% cada uno

0'Dell,

como administrador del hospital,

era responsable de cada uno de los cinco departamentos: cirugía,

Los asuntos médicos correspondían a Obney,

Tanto 0'Dell como Obney dependían directamente de un comité ejecutivo integrado por Shouldice y Obney,

El comité ejecutivo se reunía según necesidad,

por lo general dos veces al mes,

y a su vez dependía de un consejo interno,

Además de los miembros del comité ejecutivo,

el Consejo incluía los cónyuges de Shouldice y de la señora Urquhart,

dos ex empleados de gran antigüedad,

El Consejo se reunía tres veces al año o en caso de necesidad

Costes de explotación

El autor estimó que los presupuestos para 1983,

para el hospital y la clínica,

ascendían a 2,8 y 2 millones de dólares,

El mercado

Las operaciones de hernias figuraban entre las más frecuentes realizadas en varones

En 1979,

se estimó que se llevaron a cabo unas 600

El hospital había empezado recientemente a organizar la 5 La última cifra incluía el fondo de primas para los médicos

información acerca de su base de clientes de 140

Según Shouldice: «Si la lista de espera para operaciones programadas se hace demasiado larga,

empezamos a preguntarnos cuánta gente decide hacer la operación con su médico local

Cada vez que hemos ampliado nuestra capacidad,

la lista de espera ha bajado brevemente,

Ahora mismo,

es la más larga que nunca antes en esta época del año (enero)

» El hospital dependía totalmente de la publicidad verbal,

cuya importancia fue sugerida por los resultados de una reciente encuesta que formaba parte de un proyecto realizado por los estudiantes de la Universidad DePaul,

algunos de cuyos resultados se indican en el Anexo 3

Aunque se han recogido pocos datos sistemáticos acerca de los pacientes,

nuestra práctica sería mucho menor»

En parte,

los pacientes se sentían atraídos al hospital por sus precios razonables

Por ejemplo,

los gastos para una operación típica ascendían a 4 días de estancia en el hospital,

unos honorarios de quirófano de 450 para una operación de hernia inguinal primaria (la más común) y unos honorarios de 60 dólares para el cirujano adjunto6

Si se requería una anestesia general,

se calculaba un recargo de 75 dólares

Todo ello frente al precio total de 2

El billete de ida y vuelta desde varias importantes ciudades en el continente norteamericano,

podría oscilar entre 200 y 600 dólares

Además de proporcionar servicios gratuitos a sacerdotes y padres de niños hospitalizados,

el hospital también ofrecía un chequeo anual a sus «alumni»

Muchos de estos chequeos se llevaban a cabo en la época de la reunión anual

La reunión más reciente,

se celebró en un hotel de primera clase en el centro de Toronto,

y contó con la asistencia de 1

muchos de ellos de fuera del Canadá

La reunión fue programada para que coincidiera con el bache habitual a mediados de enero en la actividad del hospital,

cuando se llevaba a cabo un promedio de tan sólo 145 operaciones a la semana

Había un bache similar a finales del verano,

que contrastaba con la temporada de máxima actividad en septiembre,

cuando podían realizarse hasta 165 operaciones a la semana

Se pensaba que las previsiones de tiempo,

desanimaban a los pacientes provenientes de fuera de Canadá a viajar a Toronto en pleno invierno

A finales del verano se dejaba sentir el impacto de las vacaciones

Por esas mismas razones,

el hospital cerraba cada año durante 2 semanas a finales de diciembre

Durante este tiempo se llevaban a cabo los trabajos importantes de mantenimiento

Los sábados y domingos no se operaba,

aunque los pacientes cuyas operaciones se habían programado para los últimos días de la semana permanecían en el hospital durante el fin de semana

el dólar canadiense valía un 80% aproximadamente de un dólar americano

Problemas y planes

Al preguntarle sobre las principales cuestiones a resolver por la dirección del hospital,

Shouldice indicó el deseo de encontrar maneras de aumentar la capacidad del hospital a la vez que de conservar el control de la calidad del servicio ofrecido,

el futuro papel del gobierno en las operaciones del hospital,

el uso del nombre Shouldice por potenciales competidores y la selección del próximo cirujano jefe

Como afirmaba Shouldice: “Ante todo,

mis funciones empresariales deben ocupar un segundo plano

Por ejemplo,

podríamos negar el permiso a otros médicos que quieren visitar el hospital

Pueden copiar nuestra técnica y aplicarla mal o dar a sus pacientes información errónea sobre el uso de la misma

Esto produciría fracasos y nos preocupa la posibilidad de que la culpa de las recidivas se achaque a la técnica

Pero somos médicos y es nuestra obligación ayudar a otros cirujanos

Por otra parte,

está bastante claro que otros intentan emularnos

Mire este anuncio

” (El anuncio se muestra en el Anexo 4

) “Esto me hacer creer que deberíamos ampliar nuestra capacidad,

podríamos operar los sábados y aumentar nuestra capacidad en un 20% o,

con una inversión de unos 2 millones de dólares y el permiso del gobierno provincial,

podríamos añadir otra planta de habitaciones al hospital,

aumentar nuestra cantidad de camas en un 50% e intensificar el uso de los quirófanos

tal como está la regulación gubernamental,

¿queremos invertir más dinero en Toronto

? ¿O deberíamos establecer otro hospital de diseño similar fuera del Canadá

? Estoy considerando un par de lugares en Estados Unidos donde las operaciones en hospitales privados son más comunes

También existe la posibilidad de que en otros

lugares pudiéramos diversificamos en otras especialidades que ofrecen oportunidades similares,

mi mayor preocupación es la selección de un sucesor para Obney,

que está a punto de retirarse

Tiene 65 años,

Y por buenas razones,

se ha resistido a cambiar ciertos procedimientos que han tenido éxito,

pero que creo que podríamos mejorar

Nos costó un esfuerzo bastante considerable cambiar el programa para que se incluyera la administración de Demerol a los pacientes para aumentar su nivel de bienestar durante la operación

” “0bney se opone a un programa de operaciones para los sábados argumentando que no estará aquí y no podrá mantener un control apropiado

” 0'Dell añadió sus propias preocupaciones: “¿Cómo deberíamos comercializar nuestros servicios

? Ahora mismo no los comercializamos

Incluso nos resistimos a enviar este nuevo folleto que hemos confeccionado,

por miedo de que generara una demanda excesiva

Sabemos que tanto los pacientes como los médicos creen en lo que hacemos

Nuestros archivos demuestran que casi un 1% de nuestros pacientes son médicos,

lo cual es un porcentaje bastante alto

¿Cómo deberíamos aprovechar esto

? ¿Deberíamos intentar controlar el abuso del nombre del hospital por médicos que dicen que utilizan nuestras técnicas pero no obtienen buenos resultados

? Sabemos que esto está ocurriendo,

porque recibimos cartas de pacientes de otros médicos que afirman que nuestro método no funcionó

me preocupa esta cuestión de operar los sábados

Estamos consiguiendo un buen nivel de aprovechamiento de esta instalación

será muy difícil mantener la misma forma de relación laboral y las mismas actitudes

Entre el personal ya se está rumoreando acerca de ello

Y al personal no le gusta

” “Todavía caben mejoras en nuestro sistema

Con una informatización más extensa,

podríamos mejorar nuestros procedimientos de ingreso

” La cuestión de las operaciones en sábado también había sido un tema de conversación entre los médicos

Cuatro de los médicos de mayor edad se oponían a ello

Mientras que la mayoría de los médicos más jóvenes eran indiferentes o lo apoyaban,

al menos dos que llevaban bastante tiempo trabajando en el hospital estaban preocupados por la posibilidad de que la cuestión pudiera separar los dos grupos

Como decía uno de ellos: «No quisiera que el tema creara un cisma»

Anexo 1 Cuestionario de información médica

Anexo 1 (continuación) Cuestionario de información médica

Anexo 2 Organigrama de Shouldice Hospital Consejo de Administración (a) Consejo ejecutivo (b)

Nicholas Obney,

presidente Byrnes Shouldice Wm

Urquhart Jack Mackay C

Martín C

Shouldice

Byrnes Shouldice Nicholas Obney Allan O’Dell U

Verstraete Wm

Urquhart

Enfermería U

Verstraete

Supervisor de planta

Enfermera Jefe (16) a) b) c)

Laboratorio (4)

Servicio de limpieza I

Supervisor de quirófano

Enfermera Jefe (17)

Lavandería (2)

Limpieza (3)

Dietética (3)

Se reúne tres veces al año según necesidad

Se reúne según necesidad (normalmente dos veces al mes)

Depende a nivel informal del comité ejecutivo

Administrador Allan O’Dell

Administración Steven Dixon

Oficina (2)

Archivo Médico (2)

Contabilidad (2)

Mantenimiento John Marchiori

Terrenos

Instalaciones Físicas (5)

Cirujano jefe (c) Nicholas Obney

Cirujanos (12)

Anestesista (1)

Cirujanos Adjuntos (7)

Oficinista (7)

Anexo 3 Reunión Anual de los pacientes de Shouldice Hospital 15 de enero de 1993 Instrucciones: marque cada cuestión conforme a su caso particular

Varón 41 95,34% Mujer 2 4,65%

Nacionalidad Instrucciones: marque el país correspondiente e indique la provincia,

Canadá 38 América 5 Europa ____ Otros _____

Formación académica Elemental Bachillerato Universidad Posgraduado

Provincia 88,23% Estado 11,63% País ________ ________

5 18 13

Profesión ___________________

¿Ha pernoctado en otro hospital aparte de Shouldice antes de su operación

¿Cómo se enteró de Shouldice Hospital

? Amigo 23 Médico 9 Familiar 7 53,49% 20,39% 16,28% 8

¿Tenía una operación de hernia simple 9

¿Es esta su primera reunión anual

Artículo Otros 4 (especifique) 9,30% 25 o doble 58,14%

23 53,49%

En caso negativo,

¿a cuántas reuniones ha acudido

¿Le parece que Shouldice Hospital se preocupó por usted como persona

6 13,95%

Muy poco

Anexo 3 (continuación) Reunión Anual de los pacientes de Shouldice Hospital 15 de enero de 1993

¿Qué fue lo que más le impresionó durante su estancia en Shouldice

? Marque una respuesta para cada uno de los siguientes puntos

El precio cobrado por la operación y la estancia en el hospital Muy importante 10 Importante 3 Algo importante 6 No importante 24 B

Procedimiento quirúrgico Muy importante 33 Importante 9 76,74% 20,93%

Algo importante 1 2,33%

No importante __

Algo importante __

No importante __

Cuidado de las enfermeras Muy importante 28 Importante 14 65,12% 32,56%

Algo importante 1 2,32%

No importante __

Servicio de cocina Muy importante 23 Importante 11 53,48% 25,59%

Algo importante 7 16,28%

No importante 2 4,65%

La brevedad de la estancia en el hospital Muy importante 17 Importante 15 Algo importante 8 39,53% 34,88% 18,60%

No importante 3 6,98%

Cuidado de los médicos Muy importante 31 Importante 12 72,10% 27,90%

Ejercicio: actividades recreativas Muy importante 17 Importante 14 39,53% 32,56%

Algo importante 12 27,91%

No importante __

Amistades con los pacientes Muy importante 25 Importante 10 58,15% 23,25%

Algo importante 5 11,63%

No importante 3 6,98%

«Shouldice Hospital apenas parecía un hospital» Muy importante 25 Importante 13 Algo importante 5 58,14% 30,23% 11,63%

No importante __

Indique brevemente las principales razones por las que ha vuelto para esta reunión anual

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Anexo 4 Anuncio realizado por clínica imitadora