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Cahiers De Nutrition Et De Diététique

Biologie Microbiologie cahiers NOUVEAUX

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De Nutrition Et De Diététique

Description

ISSN 0007-9960

Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française

SNDLF volume 36

2S1-2S163

diététique Collège des Enseignants de Nutrition

Indexés dans,

indexed in Chemical Abstracts,

EMbase (Excerpta Medica) et Pascal (INIST/CNRS)

Liste des auteurs A

Avignon P

Barbe A

Basdevant J

Bresson C

Colette T

Constans J

Cosnes P

Crenn J

Delarue D

Fouque M

Gerber H

Guebre-Egziabher B

Guy-Grand X

Hébuterne M

Krempf D

Lalau F

Lamisse B

Lesourd A

Martin J

Melchior B

Messing L

Monnier P

Moulin J

Oppert T

Piche D

Quilliot D

Raccah D

Rigaud C

Simon J

Schlienger P

Vague K

Vahedi P

Valensi B

Vialettes O

Ziegler

Comité de rédaction J

Bresson J

Delarue M

Romon C

Coordination J

Bresson

SOMMAIRE 7

Besoins nutritionnels (16,

évaluation des apports et prescription d’un régime • Alimentation du sportif

Risques liés à l’alimentation (73) • Les risques toxicologiques • Les toxi-infections alimentaires

Alimentation et cancer (139)

Alcoolisme (45)

Sémiologie des troubles du comportement alimentaire de l’adulte Anorexie et boulimie (42)

Obésité de l’enfant et de l’adulte (267)

Diabète de type II (17,

Athérosclérose (128,

évaluation du risque cardio-vasculaire,

prévention nutritionnelle • Facteurs nutritionnels de l’HTA • Les hyperlipoprotéinémies • Sédentarité,

activité physique et prévention du risque

PROGRAMME DE LA RÉFORME DU DEUXIÈME CYCLE Arrêté du 10/10/2000 (JO 17/10/2000)

Première partie : enseignement transversal Module 2

De la conception à la naissance Item 16

Grossesse normale

Besoins nutritionnels d’une femme enceinte – Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d’une femme enceinte

Item 17

Principales complications de la grossesse – Savoir diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge du diabète gestationnel

Item 21

Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention – Expliquer les principaux facteurs de risque et savoir expliquer les éléments de prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin

Item 24

Allaitement – Argumenter les techniques et les bénéfices de l’allaitement maternel

Module 3

Maturation et vulnérabilité Item 34

Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant – Expliquer les besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

– Prescrire le régime alimentaire d’un nourrisson

– Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge de l’obésité de l’enfant

Item 42

Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte – Donner des conseils d’hygiène alimentaire

– Savoir diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie

– Argumenter les principes de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire

Item 45

Addictions et conduites dopantes (alcool) 2S2

Module 5

Vieillissement Item 56

Ostéoporose – Savoir diagnostiquer une ostéoporose

– Argumenter les principes de traitement et la surveillance (au long cours)

Item 61

Troubles nutritionnels chez le sujet âgé – Savoir diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet âgé

– Apprécier les signes de gravité et le pronostic

– Argumenter les principes du traitement et la surveillance (au long cours)

Module 7

Santé,

maladies transmissibles Item 73

Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation

toxi-infections alimentaires – Préciser les principaux risques liés à la consommation d’eau et d’aliments dans les pays développés et en voie de développement

– Préciser les paramètres de qualité des eaux d’alimentation et les méthodes de contrôle

– Savoir diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connaître les principes de prévention

– Adopter une conduite pratique devant une toxi-infection familiale ou collective

Item 110

Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte

Evaluation de l’état nutritionnel

Dénutrition – Exposer les besoins nutritionnels de l’adulte,

– Evaluer l’état nutritionnel d’un adulte sain et d’un adulte malade

– Argumenter la prise en charge d’une dénutrition

– Mener une enquête alimentaire et prescrire un régime diététique

Item 111

Sports et santé

Aptitude aux sports chez l’enfant et chez l’adulte

Besoins nutritionnels chez le sportif – Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et chez le sportif adulte

Cah Nutr Diét,

Module 9

Athérosclérose

Deuxième partie : maladie et grands syndromes

Item 128

Athérome : épidémiologie et physiopathologie – Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impact des thérapeutiques

Préciser l’évolution naturelle

– Savoir réaliser la prise en charge au long cours d’un malade polyathéromateux

Item 222

Anémie par carence martiale – Savoir diagnostiquer une anémie par carence martiale

– Savoir appliquer le traitement et la surveillance de l’évolution

Item 129

Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention – Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique

– Prendre en charge les hyperlipoprotéinémies

– Appliquer la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives

Item 233

Diabète de type I et II de l’enfant et de l’adulte

Complications – Savoir diagnostiquer un diabète chez l’enfant et l’adulte

– Apprécier les signes de gravité et le pronostic

– Savoir diagnostiquer et traiter une décompensation acido-cétosique

– Argumenter les principes du traitement et la surveillance

Item 253

Insuffisance rénale

Item 130

Hypertension artérielle de l’adulte – Expliquer l’épidémiologie,

les principales causes et l’histoire de l’hypertension artérielle de l’adulte

– Savoir appliquer le traitement et la prise en charge au long cours de l’hypertension artérielle

Module 10

Cancérologie Item 139

Facteurs de risque,

prévention et dépistage des cancers – Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents

– Expliquer les principes de prévention primaire (tabac) et secondaires (dysplasie du col utérin)

Module 11

Synthèse clinique et thérapeutique Item 179

Prescription d’un régime diététique – Prescrire un régime diététique en fonction de la pathologie et du contexte clinique

Cah Nutr Diét,

Item 267

Obésité de l’enfant et de l’adulte – Savoir diagnostiquer une obésité chez l’enfant et l’adulte

– Apprécier les signes de gravité et le pronostic

– Accompagner le patient et sa famille dans sa démarche de contrôle pondéral

– Connaître les facteurs favorisant l’obésité de l’enfant et de l’adulte et les mesures de prévention ou argumenter les principes du traitement et de la surveillance

Troisième partie : orientation diagnostique Item 295

Amaigrissement – Devant un amaigrissement : argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Item 297

Anémies

AVANT-PROPOS

La rédaction des Cahiers – organe de la SNDLF – a le plaisir de mettre à la disposition de ses lecteurs les textes de ce numéro hors série réalisé à l’initiative du Collège des Enseignants de Nutrition dans le but de fournir un “poly” à vocation nationale à l’usage des étudiants en médecine de 2e cycle

Les différents chapitres suivent au plus près les nouveaux programmes

Ces textes,

ont été rédigés par des enseignants de nutrition de diverses facultés de médecine françaises,

sous l’égide d’un comité de rédaction spécifique présidé par Jean-Louis Bresson et comprenant Jacques Delarue,

Monique Romon et Chantal Simon

Ce “poly” témoigne du désir des responsables de l’enseignement médical de la nutrition d’homogénéiser leur enseignement et de fournir aux étudiants un guide complétant leurs cours

Les auteurs et le comité de relecture doivent en être remerciés

La réalisation matérielle de ce numéro n’a été possible que grâce à l’aide de l’Institut Roche de l’Obésité

Ces textes sont accessibles gratuitement,

sur les sites Internet suivants : e2med (Masson),

AFN-SNDLF et Roche Pharma

Bernard GUY-GRAND pour la Rédaction des Cahiers

Besoins nutritionnels

Besoins nutritionnels (1) Besoins et apports nutritionnels conseillés Besoins nutritionnels au cours de la grossesse et de la lactation

Points à comprendre • Besoins et apports nutritionnels conseillés Le besoin physiologique en un nutriment est la plus faible quantité de ce nutriment,

sous la forme chimique la plus adaptée,

nécessaire à l’organisme pour maintenir un développement et un état de santé normaux,

sans perturber le métabolisme des autres nutriments

L’apport alimentaire le plus approprié correspondrait donc à celui qui serait tout juste suffisant,

compte tenu de la biodisponibilité,

pour couvrir le besoin physiologique en ce nutriment,

évitant de solliciter à l’extrême les mécanismes de régulation et d’entraîner une déplétion ou une surcharge des réserves

Il est aujourd’hui impossible d’évaluer en routine le besoin physiologique en un nutriment chez un individu donné

Cette difficulté tient au fait que sa valeur diffère d’une personne à l’autre et que nous ne disposons d’aucun marqueur suffisamment précis et fiable pour prédire ces variations

En conséquence,

il n’est pas possible de définir,

l’apport alimentaire qui lui serait le plus approprié

En pratique,

on cherche à déterminer la quantité de nutriments qu’il faudrait apporter pour couvrir les besoins de presque tous les individus d’une population donnée afin de la protéger,

On appelle cette valeur “apport de sécurité” ou “apport nutritionnel conseillé” (ANC)

Par définition,

les ANC sont donc supérieurs aux besoins de la plupart des membres de la population qu’ils visent,

sans que l’on puisse préciser l’ampleur de la différence chez un individu donné

En aucun cas,

ils ne doivent être assimilés à la quantité de nutriment que chaque individu devrait consommer,

même si le terme d’apport “recommandé” a pu prêter à confusion par le passé

Ces valeurs ne permettent pas non plus de juger de la façon dont l’apport alimentaire d’un individu donné couvre ses besoins

Les ANC ne constituent donc qu’un guide utile pour l’alimentation de collectivités

• Besoins nutritionnels au cours de la grossesse et de la lactation Les recommandations d’apport en énergie les plus généralement publiées sont dépourvues de toute réalité physiologique

Intervenir sur la quantité d’énergie spontanément consommée par la femme enceinte n’est donc pas justifié,

en cas de gain pondéral insuffisant ou excessif

Quant aux autres nutriments,

tout indique actuellement que des mécanismes spécifiques d’adaptation permettent à des femmes bien nourries,

ayant à leur disposition une alimentation variée,

de mener une grossesse normale à son terme,

sans autre ressource que celle que procure l’augmentation spontanée de leur consommation alimentaire

Il n’existe,

aucune justification à une supplémentation systématique en vitamines et oligo-éléments

Dans ces conditions,

seul un complément d’acide folique (prévention des défauts de fermeture du tube neural),

de vitamine D'(prévention des tétanies néonatales) ou de fer (traitement de l’anémie par carence en fer) peut être utile

Seules certaines situations,

exposant à des risques bien définis,

justifient une intervention sous la forme de suppléments plus complexes

Pour approfondir Estimation des besoins Evaluation à partir des apports Une des approches les plus anciennes consiste à prendre pour référence la consommation spontanée d’énergie et de nutriments de groupes de sujets apparemment en bonne santé

La première faiblesse de cette méthode est précisément de préjuger de la bonne santé des membres du groupe étudié

L’autre est d’admettre a priori que le régime qu’ils consomment est dénué de tout effet indésirable à long terme

Cette supposition appelle de sérieuses réserves,

notamment parce que : 1) l’alimentation des premières années de la vie pourrait laisser une “empreinte métabolique” favorisant,

à long terme,

l’apparition d’hypertension,

les différences de risques de maladies,

selon les différentes régions d’Europe recouvrent aussi d’importantes dif2S7

Besoins nutritionnels férences de modes de vie et d’habitudes alimentaires

la mesure de la consommation alimentaire demeure très imprécise chez l’enfant comme chez l’adulte,

et il n’est pas possible d’en tirer d’information fiable pour certains nutriments,

les vitamines ou les oligo-éléments

Cependant,

la méthode reste très utilisée chez le nourrisson allaité exclusivement au sein : 1) de nombreuses raisons conduisent à considérer le lait de femme comme l’aliment complet qui lui est le mieux adapté

ainsi que sa teneur en nutriments,

puis d’en déduire la quantité moyenne apportée pour la prendre en référence (“modèle du lait de femme”)

En réalité,

cette méthode ne mesure pas les besoins et aboutit à des valeurs qui les surestiment

D’autre part,

les estimations faites au cours de l’allaitement maternel ne sont pas directement transposables aux préparations pour nourrissons,

dans la mesure où la biodisponibilité de nombreux nutriments est sensiblement plus élevée dans le lait de femme que dans les préparations dérivant du lait de vache

La méthode factorielle La méthode factorielle se fonde sur la somme des besoins de maintenance et de croissance,

de ceux liés à l’activité physique

Le besoin de maintenance représente généralement les pertes obligatoires par la peau,

Dans certains cas,

les pertes obligatoires peuvent conduire à sous-estimer le besoin de maintenance

C’est le cas pour les protéines

D’autre part,

la couverture du besoin de maintenance ne dépend pas seulement du niveau d’apport du nutriment considéré : elle peut être affectée par d’autres nutriments

la quantité d’énergie consommée interfère avec la couverture du besoin en protéines,

en favorisant l’adaptation aux faibles apports

La méthode des bilans La méthode des bilans consiste à évaluer précisément la différence entre les apports et les pertes d’un nutriment donné,

le besoin étant couvert lorsque cette différence est nulle

Plus généralement,

elle permet d’obtenir des informations sur l’utilisation nette d’un nutriment

C’est une technique extrêmement exigeante,

qui présente des erreurs systématiques (surestimation des apports et sous-estimation des pertes),

plus ou moins importantes selon le soin qu’on y apporte,

conduisant à sous-estimer les besoins

Ses résultats dépendent aussi du temps nécessaire pour atteindre l’équilibre du bilan après une modification des apports

Par exemple,

si les réserves de l’organisme sont très importantes par rapport aux apports quotidiens (comme dans le cas du calcium,

du phosphore ou du magnésium),

s’écoulera avant d’atteindre un nouvel équilibre

En dépit de ses limites,

la plupart des informations fiables a été obtenue grâce à cette technique

Elle permet,

de vérifier l’adéquation des apports habituels et,

à des niveaux d’apports faibles ou nuls,

de mesurer les pertes obligatoires de nutriments

Combinée à l’usage de traceurs non radioactifs,

elle permet de mieux caractériser l’absorption ou les vitesses d’échange entre les différents compartiments

Avec ces raffinements,

la méthode des bilans demeure un outil de choix pour l’étude des besoins,

tant que de nouvelles méthodes n’auront pas été parfaitement validées

La prévention des carences L’estimation du besoin peut aussi s’appuyer sur les données cliniques,

biologiques ou épidémiologiques relatives à une carence spécifique

La prévention du scorbut dans la Royal Navy est le premier et,

le plus frappant exemple de cette démarche

Des expériences beaucoup plus récentes ont confirmé qu’il est possible de prévenir ou de traiter le scorbut avec des doses aussi faibles que 10 mg/j

Cependant,

apports beaucoup plus élevés sont nécessaires pour éviter l’apparition des signes cliniques,

chez des volontaires sains recevant un régime carencé (technique de déplétion-réplétion)

De même,

seuls des apports plus élevés permettent de compenser les pertes de vitamine C liées à son catabolisme au cours d’un régime normal

Assimiler le besoin en un nutriment à la quantité minimum qu’il faut en fournir pour corriger ou juste éviter la carence conduirait donc à des apports insuffisants

Réalisation des mesures et interprétation L’évaluation des besoins repose sur des mesures (des apports,

) dont l’objectif est de définir avec précision la distribution réelle des besoins (moyenne et écart type) au sein d’une population

Naturellement,

il n’est possible d’étudier qu’un sous-groupe de sujets qui ne doit pas comporter de biais de sélection et être d’un effectif suffisamment important pour représenter de façon satisfaisante la population visée

A l’échantillonnage du nombre se superpose celui du temps : la durée des mesures doit être d’autant plus longue que la variabilité d’un jour à l’autre du paramètre mesuré est élevée

Le coefficient de variation (écart type/moyenne) est habituellement de l’ordre de 15 %

Malheureusement,

la distribution statistique des besoins n’est pas toujours connue avec la précision souhaitable,

voire n’est pas définie pour certains nutriments ou certaines classes d’âges

Par exemple,

le besoin en protéines a fait l’objet de nombreuses études chez le jeune enfant et l’adulte,

mais seuls deux articles portent sur la vingtaine d’années qui sépare ces deux groupes

Dans ces conditions,

le besoin moyen est estimé par interpolation,

en considérant que le besoin d’entretien est constant et proportionnel à la masse maigre et le besoin pour la croissance proportionnel à sa vitesse

Tous ces calculs admettent implicitement que la distribution des besoins obéit à une loi normale

Cette hypothèse n’est pas toujours vérifiée : le besoin en fer de la femme en période d’activité génitale s’en écarte notablement

Les évaluations du besoin devraient être interprétées en tenant compte des capacités individuelles d’adaptation à des apports très différents

Le manque d’information dans ce domaine limite notre aptitude à évaluer l’influence respective des facteurs alimentaires,

digestifs et systémiques sur le devenir des nutriments

Ces facteurs déterminent pourtant leur “biodisponibilité”,

c’est-à-dire l’efficacité avec laquelle ils sont absorbés et utilisés par l’organisme

Cette information est évidemment nécessaire pour passer d’un besoin physiologique à un apport alimentaire de référence

L’influence de l’hôte sur la biodisponibilité est généralement négligée et le terme désigne le plus souvent les seuls effets du régime ou des aliments sur l’absorption des nutriments

Ils peuvent être très importants,

comme en témoigne la différence d’absorption du fer héminique et minéral

Cela implique que la biodisponibilité ne peut être évaluée qu’in vivo et qu’il est hasardeux de généraliser des résultats obtenus dans des conditions très précises

Deux exemples : besoins en énergie et en protéines Besoin en énergie Le besoin énergétique de l’adulte est très variable d’un individu à l’autre,

même au repos (métabolisme de base ou MB,

Cela est essentiellement lié à des différences de composition corporelle,

puisque les variations de masse maigre expliquent 60 à 80 % de la variance interindividuelle du MB (dans une population normale,

la masse maigre est étroitement corrélée à la taille)

Le sexe et la masse grasse ne rendent compte que de 2 % environ de ces différences

Le MB correspond à l’énergie nécessaire à l’entretien des gradients électrochimiques,

au renouvellement des constituants cellulaires,

au fonctionnement des fonctions intégratives (ventilation,

à jeun et avant toute activité

L’activité physique constitue l’autre source majeure de variations interindividuelles de la dépense énergétique

Pourtant,

il est presque impossible d’évaluer avec précision sa contribution Cah

Besoins nutritionnels au cours de la vie quotidienne d’un individu donné

Les mesures réalisées sur des groupes de sujets pratiquant une activité précise (plus d’une centaine de modes d’activité différents ont ainsi été étudiés) n’apportent qu’un ordre de grandeur,

dans la mesure où leurs valeurs diffèrent sensiblement selon les conditions

Le plus grand progrès,

vient de la possibilité de quantifier la dépense énergétique des 24 heures (DE24) par une technique élégante et très peu contraignante pour les sujets qui s’y prêtent : la dilution de 2H218O

Elle ne donne pas un accès direct à la dépense due à l’activité,

mais on estime que l’essentiel de la différence entre DE24 et MB lui est imputable

La dépense d’activité peut alors être chiffrée sous la forme d’un multiple du MB : le niveau d’activité physique (NAP),

qui résulte de la division de la dépense énergétique des 24 heures (DE24) par le MB

le NAP d’un homme sédentaire sera d’environ 1,5,

alors que celui d’un sujet physiquement très actif pourra dépasser 2

La DE24 peut donc varier de 1 800 kcal chez une femme n’ayant aucune activité physique à 3 400 kcal chez un homme ayant une activité physique très importante

Le besoin de maintenance correspond à l’apport énergétique pour lequel le poids reste constant,

c’est-à-dire à un apport d’énergie égal à la dépense

Chez le nourrisson et l’enfant,

le besoin pour la croissance est estimé d’après la relation existant entre le gain pondéral (y = g/jour) et la quantité totale d’énergie consommée (x = kcal/jour)

Dans un groupe de nourrissons,

la pente de la droite de régression de la vitesse de croissance pondérale en fonction de la consommation d’énergie représente le besoin énergétique pour la croissance

Il est de 5 kcal par gramme de gain pondéral

Grâce à une combinaison de techniques,

il est possible de distinguer le coût de synthèse des nouveaux tissus (1,5 kcal/g),

de l’énergie qu’ils contiennent (3,5 kcal/g)

En valeur relative,

le coût énergétique de la croissance est très élevé au cours des premières semaines de vie (de l’ordre de 30 % de la dépense énergétique totale),

mais ne représente plus que quelques pour cent de la dépense à 5 ans

D’autre part,

l’intersection de la droite avec l’axe des abscisses correspond à la consommation énergétique à croissance nulle,

c’està-dire à la dépense de maintenance

Chez l’adulte,

le besoin énergétique représente la moyenne du besoin pour la maintenance du groupe de sujets pris en référence

Chez l’enfant,

c’est la moyenne du besoin de maintenance plus celle du besoin de croissance du groupe d’enfants pris comme référence

Besoin en protéines Chez l’adulte jeune,

la masse protéique est stable,

ce qui implique que synthèse et protéolyse soient,

égales

Toutefois,

le catabolisme des acides aminés essentiel ne s’annule pas complètement lorsque le régime est appauvri en l’un des deux ou en période de jeûne

Un apport quotidien égal à leur oxydation résiduelle est donc nécessaire pour permettre à la synthèse en protéique de compenser la protéolyse

Il faut y ajouter la quantité d’acides aminés essentiels qui échappent au recyclage,

soit parce qu’ils sont entrés dans une voie de transformation (par exemple,

tryptophane vers la sérotonine),

soit parce qu’ils ont été incorporés dans des protéines définitivement perdues (peau et phanères

Ceci est également vrai pour les acides aminés non essentiels

Ces deux postes ne représentent qu’une très faible part de la quantité totale d’acides aminés incorporés chaque jour dans les protéines (de l’ordre de 200 à 300 g/j-1 ),

l’essentiel provenant de la protéolyse

Chez l’enfant,

la croissance se traduit par une augmentation de la masse cellulaire,

donc de la masse protéique totale

Cette déposition protéique dépend donc d’un apport d’acides aminés essentiels en quantité égale à ce qui est incorporé dans l’organisme

Le besoin pour la croissance est donc la quantité d’azote et d’acides aminés essentiels qui permet,

lorsque le besoin de maintenance est couvert,

d’assurer l’accroissement de la masse maigre

Chez le prématuré ou le nouveau-né,

l’une des voies permettant normalement la synthèse Cah

d’acides aminés non essentiels peut être immature

Dans ce cas,

la synthèse protéique est transitoirement dépendante de l’apport de cet acide aminé,

De nombreuses analyses de la qualité des aliments consommés selon l’âge,

le sexe ou les niveaux socio-économiques étaient disponibles dès le XIXe siècle en Europe,

On a cru pouvoir conclure de ces informations qu’un apport protéique de 118 à 125 g/j-1 constituait “une limite en dessous de laquelle il ne faut pas descendre,

si l’on souhaite maintenir force et santé” chez l’adulte

Ce n’est que pendant le premier quart du siècle dernier qu’il a été prouvé que ces valeurs sont en fait très supérieures au besoin minimum (estimé à moins de 60 g/j-1 en 1911),

démontrant que l’étude de la consommation spontanée n’est pas un outil approprié à la détermination du besoin

La méthode factorielle permet de prédire le besoin en protéines à partir de la mesure des pertes obligatoires d’azote

La détermination des pertes minima urinaires et fécales est réalisée chez des sujets sains recevant un régime dépourvu de protéines,

mais fournissant énergie et micro-nutriments en quantités normales

Elles sont remarquablement reproductibles d’une étude à l’autre et s’élèvent à 53 mg/kg-1/j-1 (41-69 mg N/kg-1/j-1)

La quantité d’azote perdue par transpiration ou dans les phanères,

La perte d’azote par la transpiration dans les quantités les plus habituelles est de l’ordre de 150 mg/j-1,

mais peut atteindre 500 mg/j-1 lors d’un régime riche en protéines et peut être très supérieure au cours d’un exercice intense

On l’estime en moyenne à 250 mg/j-1 (4 mg N/kg-1/j-1) auxquels il faut ajouter des pertes mineures (salive,

soit un total de 6 mg/kg-1/j-1

La somme des pertes correspond à environ 60 mg N/kg-1/j-1

Théoriquement,

ces pertes devraient être couvertes par un apport équivalent de protéines (0,38 g/kg/j-1) entièrement utilisables par l’organisme,

soit à peu près 27 g/j-1 pour un sujet de 70 kg

En réalité,

plusieurs études ont montré qu’il est impossible de maintenir constante la masse protéique de l’organisme avec une telle ration et qu’un résultat satisfaisant ne peut être atteint qu’en la majorant de 30,

Il est donc apparu préférable,

d’étudier directement les conditions d’équilibre du bilan azoté

Le besoin pour la croissance peut être calculé à partir de la vitesse du gain pondéral à un âge donné,

si l’on admet que sa composition est constante et comporte 16 % des protéines

L’accroissement de la masse protéique passe ainsi de 0,93 g/kg1/j-1 à 1 mois à moins de 0,2 g/kg-1/j-1 entre 9 et 12 mois

A mesure que le besoin pour la croissance diminue avec le ralentissement du gain pondéral,

le besoin de maintenance augmente en proportion de la masse protéique,

ce qui fait que la somme des besoins de croissance et de maintenance est constante pendant les 2 ou 3 premières années de la vie

La méthode des bilans permet de déterminer la quantité d’azote fixée ou perdue par l’organisme par différence entre la quantité apportée et la quantité éliminée

Une différence nulle représente le point d’équilibre chez l’adulte,

alors que chez l’enfant il correspond à la différence positive qui accompagne la vitesse de croissance jugée la plus satisfaisante

En pratique,

un groupe de sujets reçoit de façon séquentielle pendant des périodes de 1 à 3 semaines (méthode courte),

ou de plusieurs mois (méthode longue),

différentes quantités de protéines,

l’apport énergétique étant soigneusement maintenu constant

Le besoin minimum de chaque sujet correspond à la plus faible des rations permettant d’atteindre le point d’équilibre recherché

Les premières difficultés,

concernent évidemment la mesure précise des entrées et des pertes

La construction d’une courbe dose-réponse à l’aide de plusieurs niveaux d’apport permet de minimiser les variations intra-individuelles

Toutefois,

il persiste des erreurs systématiques,

surestimant les apports et sous-estimant les pertes,

qui expliquent que le bilan azoté d’un adulte normal à l’équilibre soit positif alors qu’il devrait être nul

Une interpolation est souvent nécessaire pour cerner au plus près la quantité minimum de protéines couvrant exactement le besoin

Il faut alors prendre garde au fait que la relation entre bilan azoté et apports n’est pas linéaire et 2S9

Besoins nutritionnels que la pente du bilan d’azote diminue très sensiblement à mesure que la ration protéique s’approche du besoin,

comme si l’efficacité d’utilisation des protéines était maximum tant que l’apport est insuffisant et diminuait sensiblement lorsqu’il approche ou dépasse le besoin

Les résultats sont aussi influencés de façon sensible par l’apport énergétique

Pour une même quantité de protéines alimentaires,

l’augmentation progressive de l’apport d’énergie améliore le bilan azoté jusqu’à un maximum,

caractéristique de la ration protéique utilisée,

au-delà duquel il reste stable

l’équilibre du bilan azoté d’un groupe de sujets a été assuré avec 0,74 g/kg-1j

tout aussi bien qu’avec 0,49 g/kg-1/j-1 et une ration énergétique portée à 57 kcal/kg-1/j-1

A l’intérieur de certaines limites,

le bilan azoté varie donc en plus ou en moins de 0,2 à 0,3 g d’N par ration énergétique

Cet effet peut évidemment conduire à sous-estimer le besoin,

critique habituellement faite aux premières mesures réalisées chez l’adulte

La compilation de l’ensemble des données disponibles permet d’admettre que le besoin moyen en protéines de haute valeur biologique de 0,6 g/kg-1j/-1,

avec un coefficient de variation de l’ordre de 12 %

Elaboration des ANC ANC en énergie L’apport énergétique conseillé pour une population adulte en bonne santé est basé sur la moyenne des besoins quotidiens de maintenance d’un groupe de sujets normaux représentant la population visée,

considérant que l’objectif principal est de maintenir leur poids stable à long terme

Cependant,

dans l’espoir d’aboutir à un conseil plus personnalisé,

les dépenses mesurées (MB et DE24) ont été analysées en fonction des principales caractéristiques (taille,

pour aboutir à des équations permettant de prédire le MB ou la DE24 d’un sujet donné,

Pour séduisante qu’elle soit,

cette méthode fait courir des risques non négligeables d’erreur : – si le sujet concerné n’est pas rigoureusement comparable au groupe de sujets pris en référence,

l’erreur de la prédiction est d’autant plus importante qu’il s’en écarte

on dit que ces équations sont population-dépendantes

– elle néglige délibérément le fait que les caractéristiques physiques des individus ne rendent compte que de 60 à 80 % de la variation interindividuelle du MB

– elle néglige aussi les difficultés considérables liées à l’estimation du niveau d’activité d’un individu donné,

puis à l’évaluation de son coût réel

A ces erreurs s’ajoutent celles qui sont liées à l’évaluation de l’ANC lui-même dans le groupe de référence

l’alimentation du nourrisson paraît aisée à quantifier,

surtout lorsqu’il ne consomme que du lait,

Pourtant,

les apports nutritionnels recommandés,

élaborés d’après ces données,

se sont avérés 15 à 25 % plus élevés que leur besoin énergétique réel

! Compte tenu de la variabilité interindividuelle du besoin (cf

matérialisée par une distribution plus ou moins étalée autour de la moyenne,

des grandes incertitudes inhérentes aux techniques de “prédiction”,

on comprend bien que l’ANC pour l’énergie n’offre qu’un repère d’intérêt général et ne constitue pas une valeur uniformément applicable à tout individu

ANC en protéines et autres nutriments Le raisonnement suivi pour établir les ANC en protéines,

comme pour chacun des autres nutriments,

L’objectif prioritaire est ici d’éviter toute carence dans l’ensemble de la population visée,

d’où le terme “apport de sécurité”

Il est intuitivement évident qu’il faut dépasser le besoin moyen pour l’atteindre

L’ANC représente alors le besoin moyen auquel on ajoute la valeur de 2 écarts-types de sa distribution pour couvrir les besoins de 97,5 % de la population considérée

Si le besoin moyen en protéines est de 0,6 g/kg-1/j-1,

son coefficient de variation de 12,5 % et le coefficient d’utilisation diges2S10

l’ANC pour les protéines est donc de l’ordre de 0,8 g/kg-1/j-1 ({0,6 + 2 x 0,075}/ 0,94),

ce qui a été confirmé par l’expérience

Cela représenterait une ration d’environ 56 g/j-1 pour un homme de 70 kg,

soit un peu plus de la moitié de la consommation spontanée dans les pays développés

Cependant,

la distribution des besoins en nutriments n’est pas toujours connue avec précision,

ce qui amène à introduire des facteurs de correction majorant le résultat,

presque en proportion des incertitudes

En outre,

la biodisponibilité (par exemple,

du fer) n’est pas uniforme d’un aliment à l’autre et,

Il faut introduire,

un facteur de correction destiné à tenir compte de la fraction de nutriment inutilisable ou indisponible

l’efficacité avec laquelle le nutriment est utilisé dans l’organisme (par exemple,

fraction des protéines absorbées utilisées pour la croissance) peut justifier d’autres corrections

On comprend que,

les ANC soient supérieurs aux besoins de la plupart des membres de la population qu’ils visent,

sans que l’on puisse préciser l’ampleur de la différence chez un individu donné

Ils ne doivent donc pas être assimilés à la quantité de nutriments que chaque individu doit consommer,

même si le terme “apport recommandé” a pu prêter à confusion par le passé

Conscient de l’ambiguïté des mots utilisés,

le comité scientifique européen a adopté une nouvelle terminologie : – LTI : lowest threshold intake ou niveau d’apport auquel la plupart des individus d’une population risque une carence (besoin moyen moins 2 écarts-types)

– AR : average requirement qui correspond au besoin moyen de la population

– PRI : population reference intake ou niveau d’apport auquel les besoins de la plupart des individus d’une population sont couverts (équivalent à l’ANC)

Elle permet de mieux comprendre qu’aucune conclusion valide ne peut être tirée de la comparaison entre la consommation alimentaire d’un individu donné et les ANC quant au risque de carence,

sauf lorsqu’elle est inférieure ou égale au LTI ou supérieure ou égale au PRI

Dans l’intervalle,

l’incapacité de prédire les besoins de ce sujet interdit de tirer quelque conclusion que ce soit de cette seule donnée

Situations où les ANC sont pris en défaut La grossesse en est probablement l’un des meilleurs exemples

Les ANC au cours de la grossesse ont été,

jusqu’à ces dernières années,

estimés d’après les quantités de nutriments (graisses,

) déposées dans l’organisme fœtal,

le placenta et l’organisme maternel,

les coûts de maintenance de l’unité fœto-placentaire et de l’organisme maternel

Ces données sont généralement majorées pour tenir compte de la biodisponibilité et des variations interindividuelles,

puis exprimées sous la forme de recommandations quotidiennes,

soit uniformément réparties sur la durée de la gestation,

soit adaptées à chaque trimestre en proportion de la vitesse de croissance fœtale

Les valeurs obtenues représentent donc,

pour chacun des nutriments considérés,

la quantité qu’il faudrait théoriquement fournir en plus de l’alimentation normale pour couvrir l’ensemble des besoins de la grossesse

Ces résultats ne tiennent aucun compte de l’efficacité avec laquelle le placenta tire parti des réserves maternelles,

ni du rôle tampon que celles-ci peuvent jouer entre les besoins du fœtus et les fluctuations des ressources alimentaires

Pourtant,

le contrôle précis des transferts materno-fœtaux constitue une puissante barrière de sécurité

en calcium ou en vitamine A des nouveau-nés reste,

indépendant de celui de leur mère

Ce mode de calcul néglige aussi les capacités d’adaptation de l’organisme maternel,

alors que le métabolisme de certains nutriments est profondément affecté par la grossesse au cours du deuxième trimestre,

c’est-à-dire à un moment où les Cah

Besoins nutritionnels besoins du fœtus sont encore très modestes ou négligeables

Une part importante des besoins serait donc couverte grâce à un “ajustement anticipé” du métabolisme maternel,

permettant la constitution de réserves mobilisables au cours du dernier trimestre,

lorsque la croissance fœtale est plus rapide

Cet ajustement anticipé permettrait à la femme de couvrir les besoins de son fœtus,

sans grande modification de son alimentation

La durée de la grossesse et la particulière lenteur de développement du fœtus humain facilitent ce type d’adaptation,

puisque ses exigences nutritionnelles,

exprimées par unité de temps,

sont les plus faibles de l’ensemble des mammifères

ANC en énergie Le besoin en énergie pour la grossesse peut être calculé par la méthode factorielle,

en faisant la somme de la quantité d’énergie utilisée pour la croissance du fœtus et de ses annexes,

de celle qui correspond aux modifications de composition de l’organisme maternel et de l’augmentation de la dépense énergétique maternelle correspondant au coût de maintenance des produits de la conception

Dans les pays développés,

le coût total d’une grossesse normale a été estimé à près de 80 000 kcal,

ce qui a conduit le comité d’experts de l’OMS à conseiller aux femmes enceintes d’accroître leur consommation quotidienne d’énergie de 150 kcal au cours du premier trimestre et de 350 kcal au cours des deux suivants pour faire face à cette charge supplémentaire

En réalité,

les coûts directement liés à la croissance fœtale et placentaire,

au développement de l’utérus et des glandes mammaires ne représentent que 10 à 12 Mcal,

soit l’équivalent de 45 kcal par jour (ou 2 % de la dépense énergétique),

si l’on admet qu’ils se répartissent uniformément sur l’ensemble de la grossesse

Cela implique que l’accroissement de la masse grasse et de la dépense énergétique maternelles représentent la part la plus importante (85 %) du coût théorique total

Toute incertitude sur la valeur de ces deux postes aura donc des conséquences critiques sur l’estimation du “besoin” énergétique lié à la grossesse,

donc sur les recommandations qui en découlent

La dépense énergétique des 24 heures (DE),

comme le métabolisme de base (MB) qui en représente la principale composante,

augmentent de façon perceptible à partir de la 24e semaine de gestation pour atteindre,

à 36 semaines,

des valeurs supérieures de 20 % (+ 290 à 380 kcal/j) à celles qui ont été mesurées avant la grossesse

L’augmentation de la maintenance n’est pas liée à un accroissement de l’activité physique,

ni de son coût qui reste remarquablement constant en dépit du gain pondéral

Sur l’ensemble de la durée de gestation,

l’augmentation du MB (ou de la DE) représenterait une dépense supplémentaire moyenne de 35 Mcal,

soit 45 % du coût théorique total

Toutefois,

il existe de très importantes variations d’un pays à l’autre et,

En Gambie,

le début de la grossesse s’accompagne d’une réduction rapide du MB,

suivie d’une augmentation modeste après la 18e semaine (de l’ordre de 105 kcal/j à 36 semaines)

De ce fait,

le coût lié aux variations de la DE n’atteint que le quart (6 Mcal) de ce que l’on observe dans les pays européens,

l’économie réalisée au cours des premiers mois compensant presque exactement l’augmentation de la dépense en fin de grossesse

Cette capacité d’épargne en début de grossesse se retrouve aussi dans les populations européennes

Certaines femmes,

peuvent ainsi réduire de façon significative leur MB en début de grossesse,

réalisant des économies substantielles sans affecter pour autant la croissance fœtale

Inversement,

celles dont les réserves avant la grossesse étaient plus élevées augmentent leur MB dès son début et dans d’importantes proportions

L’augmentation de la dépense en fonction des réserves préexistantes ou de la masse grasse au cours de la grossesse s’oppose donc à un gain pondéral excessif,

voire néfaste pour le développement fœtal

La nature divergente de ces deux réponses explique sans doute l’extrême dispersion du coût de la maintenance (– 13 à 65 Mcal) dans les Cah

A l’évidence,

l’augmentation de la dépense qui tend à s’opposer à une surcharge énergétique ne peut être assimilée à un besoin

La prise en compte de cette réponse dans le calcul des coûts de la grossesse conduirait inévitablement à leur surestimation

L’augmentation de la masse grasse constitue l’autre poste majeur,

du seul fait de la densité énergétique des lipides (9 kcal/g) mis en réserve

Dans les populations favorisées,

près de 3 kg de graisse (à peu près 2,5 kg pour l’organisme maternel et 0,4 kg pour le fœtus),

Soixante pour cent du dépôt est déjà présent à la 18e semaine et près de 90 % dès la 24e semaine

Cet investissement est donc presque entièrement réalisé avant que la dépense énergétique maternelle n’augmente de façon significative

Toutefois,

l’absence de relation entre gain lipidique maternel et poids de naissance,

chez les femmes bien nourries,

suggère que la constitution de ces réserves n’est pas une condition nécessaire au développement optimum du fœtus

D’autre part,

l’extrême variabilité interindividuelle des dépôts lipidiques acquis lors de la grossesse rend très délicate la détermination du gain souhaitable

Il n’existe pas aujourd’hui de meilleur choix que de retenir la valeur moyenne fournie par l’observation,

tout en sachant que cette dépense peut être partiellement couverte par une réduction du MB et de la DE au cours des premières semaines de la gestation

Le calcul du coût théorique total de la grossesse ne tient donc aucun compte des capacités individuelles d’adaptation qui peuvent pourtant conduire à de substantielles économies

De plus,

son résultat intègre très probablement,

au moins dans les pays favorisés,

les dépenses liées aux mécanismes qui s’opposent à une surcharge énergétique

Les valeurs actuellement retenues ne peuvent donc que surestimer notablement le besoin réel

D’autre part,

l’extrême variabilité des réponses de la dépense énergétique et de la masse grasse à la grossesse rend illusoire toute recommandation personnalisée,

dans la mesure où il n’existe aucun moyen de prédire l’évolution métabolique et comportementale individuelle

L’étude de la consommation alimentaire offre une autre possibilité,

d’évaluer le coût énergétique de la grossesse

Le principal constat qui en ressort est que son augmentation est loin de couvrir les coûts calculés par la méthode factorielle

La même conclusion vaut pour les études où les coûts liés aux variations de la dépense énergétique et de la composition corporelle ont été simultanément mesurés

Leurs résultats révèlent à nouveau une grande dispersion,

l’augmentation de la consommation énergétique allant de 50 à 230 kcal/j en fin de grossesse

Les études longitudinales indiquent que l’augmentation moyenne de la consommation d’énergie (normalisée sur l’ensemble de la grossesse) est équivalente à environ 70 kcal/j (30,

soit un total de 20 Mcal ou 25 % du coût théorique

En tenant compte de la sous-estimation propre à ce type d’études (environ 50 kcal/j),

il apparaît que l’apport énergétique est en moyenne supérieur de 120 kcal/j à celui qui précède la grossesse,

soit un total de 33 Mcal de la conception au terme,

ce qui ne représente toujours que 42 % du coût théorique

Il existe donc un hiatus considérable entre le coût théorique de la grossesse et la quantité d’énergie apparemment consommée pour y faire face

Cette différence peut naturellement provenir d’erreurs résiduelles,

dans l’estimation des termes du bilan

Cependant,

elle pourrait aussi résulter,

d’une adaptation physiologique,

qui aboutirait à une utilisation de l’énergie disponible plus efficace qu’il n’est généralement admis

Soulever cette question revient à se demander si le bon déroulement de la gestation,

donc de la croissance fœtale,

est directement lié aux fluctuations du régime

L’évolution des poids de naissance au cours des famines qui ont sévi à Leningrad en 1942 et dans l’ouest de la Hollande au cours de l’hiver 1944 démontre effectivement qu’un apport énergétique très faible (de l’ordre de 0,7 Mcal/j) provoque une réduction significative du poids (– 300 g) et de la taille du nouveau-né,

ainsi que du poids placentaire

Toutefois,

cet effet n’existe que lorsque la famine a 2S11

Besoins nutritionnels coïncidé avec le dernier trimestre de la grossesse,

une restriction de sévérité comparable pendant le premier ou le second trimestre n’ayant aucune influence décelable

D’autre part,

on ne détecte aucun changement significatif,

lorsque la restriction énergétique maternelle est plus modérée,

ce qui suggère que la croissance fœtale n’est affectée qu’en deçà d’une certaine limite (de l’ordre de 1,7 Mcal/j)

L’existence d’un seuil critique est confirmée par les études d’intervention utilisant des suppléments alimentaires au cours de la grossesse

Ceux-ci n’affectent de façon incontestable la croissance fœtale que chez des femmes subissant une restriction alimentaire grave

Dans les pays développés,

leur consommation n’aboutit qu’à des résultats équivoques ou nuls,

dès lors que les femmes qui en bénéficient ne sont pas notoirement mal nourries

Dans ces conditions,

les recommandations actuelles ne sont pas seulement dépourvues de toute réalité fonctionnelle,

mais elles sont critiquables dans la mesure où elles peuvent inciter les femmes enceintes à manipuler leur poids,

Inversement,

s’y conformer strictement pourrait conduire à un gain pondéral sensiblement plus important,

un résultat dont le rapport bénéfice-risque est vivement contesté

Intervenir sur la quantité d’énergie spontanément consommée par la femme enceinte n’est donc pas justifié,

en cas de gain pondéral excessif

Il n’existe aucune donnée sur l’éventuel effet de la teneur en lipides du régime sur le développement fœtal et les études portant sur les conséquences de sa composition en acides gras sont très peu nombreuses

Les recommandations les plus récentes fixent la teneur lipidique maximum à 30 % de la ration énergétique,

une quantité suffisante pour couvrir les besoins du fœtus,

et à 55-70 % celle des sucres

La sécrétion lactée semble assez peu affectée par les conditions nutritionnelles ambiantes

Le volume de lait produit par des femmes bengladaises ou kenyanes pendant les dix premiers mois n’est pas très différent de ce que l’on observe chez des Américaines bien nourries (environ 750 g/j) et ne paraît pas très sensible à l’état nutritionnel de la mère

La teneur en protéines et en lipides du lait est aussi pratiquement constante,

que l’indice de Quételet (P/T2) des mères soit inférieur à 16,8 ou supérieur à 21,3,

la lactation n’étant compromise que dans des situations de quasi-famine

Si l’on admet que la teneur énergétique du lait de femme mature est d’environ 610 kcal/l,

cette production représente à peu près 450 kcal/j

Le coût réel dépend naturellement du rendement de la synthèse des constituants du lait

Dans la mesure où la lipogenèse de novo y contribue peu,

le rendement moyen est élevé (de 90 à 95 %)

Si l’on tient compte du transport et du stockage des nutriments venant de l’alimentation,

il ne serait plus que de 85 % environ,

ce qui porterait le coût de la lactation à 530 kcal/j

Il est évident qu’une partie des précurseurs du lait,

proviennent des réserves maternelles et que le rendement effectif sera intermédiaire à ces deux valeurs

Les données disponibles indiquent que le BMR n’est pas sensiblement différent de celui de femmes qui n’allaitent pas,

mais ne permettent pas de juger avec certitude de l’évolution de la dépense d’activité ni de celle des 24 heures,

notamment dans le sens d’une réduction

La consommation alimentaire est légèrement accrue (de 70 à 380 kcal/j),

ne couvre pas les dépenses calculées

Ceci suggère que les estimations actuelles sont encore excessives et/ou que l’organisme maternel comble la différence,

soit en adaptant ses dépenses,

A ce propos,

il faut souligner que l’évolution du poids corporel en fin de grossesse ou de lactation ne révèle pas de retour spontané de la masse grasse à sa valeur initiale et que le gain acquis à cette occasion constitue un facteur de risque d’obésité

En dehors des cas où l’apport lipidique est très faible,

la composition du lait reflète celle de l’alimentation

Il est donc important que celle-ci fournisse les acides gras insaturés nécessaires au développement du nourrisson

On estime que cet objectif est atteint dès lors que le régime apporte environ 0,5 % de la teneur énergétique totale sous forme d’acides gras n – 3 et 3 % de n – 6

ANC en protéines Le besoin en protéines peut être calculé par la méthode factorielle,

c’est-à-dire d’après la quantité de protéines déposées dans le fœtus et ses annexes,

ainsi que dans l’organisme maternel

Il a été estimé entre 925 et 992 g,

soit 3,3 à 3,5 g/j répartis sur l’ensemble de la grossesse

Toutefois,

la déposition des protéines ne s’effectue pas selon un rythme uniforme

De l’ordre de 0,7 g/j pendant le premier trimestre,

elle atteint 3,3 et 5,8 g/j au cours des second et troisième trimestres

Les bilans d’azote suggèrent que la déposition est en fait plus importante que ne le suggère la méthode factorielle

Des études plus récentes fournissent des résultats plus proches des calculs théoriques,

bien que les quantités retenues soient encore supérieures à ce qui est déposé dans les tissus du fœtus et de ses annexes

Chez l’animal,

l’analyse des carcasses révèle que la déposition s’effectue essentiellement dans l’organisme maternel au cours des deux premiers tiers de la gestation,

la quasi-totalité de ces protéines étant mobilisée au bénéfice des fœtus en fin de gestation

Ceci suggère que les besoins pourraient être beaucoup plus uniment répartis dans le temps que ne l’indiquent les calculs théoriques

Quoiqu’il en soit,

les résultats de la méthode factorielle,

corrigés en fonction de la variabilité du poids de naissance et de l’efficacité de conversion des protéines alimentaires en protéines tissulaires,

permettent de prédire qu’un apport de 1,3,

second et troisième trimestres

En tenant compte de l’accroissement du besoin de maintenance lié à l’augmentation de la masse maigre,

l’apport de sécurité pour une femme de 60 kg est de 47,

La teneur moyenne en azote du lait mature est de 180-190 mg N,

soit 1,1 à 1,2 g de protéines pour 100 ml

Connaissant le débit moyen,

on aboutit à une production de protéines de l’ordre de 9 g/j

L’utilisation de cette valeur conduirait à une surestimation grossière,

dans la mesure où une part importante du lait de femme (environ 20 %) n’est pas sous forme de protéines,

La synthèse quotidienne de protéines du lait est donc plus proche de 7 g/j et l’apport de sécurité d’environ 60 g/j pour une femme de 60 kg

Les études de consommation alimentaire réalisées dans les pays développés font apparaître que l’apport dépasse généreusement ces valeurs

Il en est de même dans notre pays,

où il s’établit entre 85 à 95 g/j et est constitué en majorité de protéines animales

Dans ces conditions,

toute espèce de recommandation serait futile

ANC en fer La plupart des études montrent que la quantité de fer absorbée,

rapportée à la quantité ingérée,

est beaucoup plus élevée à 36 qu’à 12 semaines,

une adaptation métabolique qui est indépendante de toute anémie

Bien que l’augmentation de l’absorption induite par la grossesse soit maintenant parfaitement établie,

quelques incertitudes demeurent sur son amplitude

Les diverses estimations montrent un accroissement d’un facteur 3 à 10 par rapport à l’absorption mesurée chez des femmes non carencées,

qui ne sont pas enceintes ni n’allaitent

Cette dispersion,

qui pourrait être liée à la biodisponibilité du fer consommé,

conduit à des conclusions opposées

Les calculs basés sur les valeurs les plus élevées suggèrent qu’une alimentation adéquate suffirait amplement à couvrir l’ensemble des besoins de la grossesse,

alors que ceux qui utilisent les plus faibles impliquent qu’une part plus ou moins importante de ces besoins devrait provenir des réserves maternelles

Les données les plus récentes indiquent sans ambiguïté que la couverture des besoins peut être acquise à des niveaux d’apports tout à fait comparables à ceux observés dans la population française,

à la seule condition que la ration alimentaire soit suffisante (> 2 000 kcal) et variée,

sans exclusion des aliments d’origine animale

Les risques d’accouchement prématuré et de naissance d’enfants de faible poids sont respectivement 2,5 et 3 fois plus élevés chez les femmes présentant une anémie ferriprive en début de grossesse que chez celles ayant une anémie d’une autre cause,

Besoins nutritionnels suggérant que c’est bien la carence en fer et non l’anémie qui en est responsable

L’existence de saignements augmente aussi les risques d’accouchement prématuré et la conjonction des deux facteurs est additive,

le risque étant alors multiplié par 5

La concentration de l’hémoglobine dès le premier examen prénatal est prédictive de l’issue de la grossesse

Les valeurs basses,

mais aussi les valeurs élevées,

sont associées à un plus grand risque de mortalité périnatale,

de prématurité et de petit poids de naissance

Au contraire,

l’apparition d