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Consejería de Educación y Ciencia - Junta de Andalucía

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Guía para la Atención Educativa de Niños y Jóvenes con Trastorno del Espectro Autista

Ministra de Educación Emma Patricia Salas O’Brien Viceministro de Gestión Pedagógica José Martín Vegas Torres Viceministro de Gestión Institucional Fernando Bolaños Galdos Secretaria General Úrsula Desilú León Chempén Directora General de Educación Básica Especial Clemencia Vallejos Sánchez

Título del libro: GUIA PARA LA ATENCIÓN EDUCATIVA DE NIÑOS Y JÓVENES CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN Av

De la Arqueología S/N San Borja Teléfono: 615-5800

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 201308908

WEB: www

pe © Ministerio de Educación Derechos Reservados Distribución 2013

Primera Edición Lima Junio 2 013 Impreso por: M&J Graf E

Ica 338 Of

Lima Telf

: 426-1871 Impresión: 2000 ejemplares

Presentación El Ministerio de Educación – Dirección General de Educación Básica

Especial,

pone a disposición de los profesionales de Educación Especial y los docentes de los niveles y modalidades del Sistema de la Educación Peruana que atienden niños,

niñas y jóvenes con Trastorno del Espectro Autista

desarrollar competencias y brindar un abanico de estrategias que les permita abordar los diferentes aspectos del Trastorno del Espectro Autista

Tiene por objetivo brindar conocimientos y estrategias metodológicas que permitan al docente innovar,

optimizar y complementar su práctica educativa acorde al perfil y características individuales de los estudiantes con Trastornos del Espectro Autista en un marco de trabajo colaborativo con la participación comprometida de la familia

A través de estas páginas,

se podrá conocer las características,

necesidades y también potencialidades que deben tenerse en cuenta para elaborar una propuesta pedagógica estimulante y motivadora,

tanto para el estudiante con TEA,

El marco conceptual y las estrategias de intervención permitirán la elaboración de un plan de trabajo que oriente el desenvolvimiento de los aspectos educativos y sociales involucrados en la atención educativa y en la dinámica de la escuela

En el documento se sugiere programas de mejoramiento de habilidades comunicativas,

sociales y de manejo conductual,

áreas en las que las personas con TEA tienen más dificultades

Asimismo se ha seleccionado material bibliográfico y herramientas tecnológicas que apoyarán el trabajo docente

Se invita a las familias de los niños con TEA y a la comunidad educativa aunar esfuerzos para el desarrollo integral de los estudiantes con TEA,

proponiendo acciones creativas que despierten la sensibilización y comprometa a todos en el logro de los objetivos trazados

DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA ESPECIAL

Índice PRESENTACIÓN

MARCO TEÓRICO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Referencia histórica

1 Autismo

DETECCIÓN,

IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA 19 2

Proceso de evaluación y diagnóstico

Criterios Diagnósticos del DSM – IV

Nueva propuesta del DSM – 5

Detección de los Trastornos del Espectro Autista

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN EL AULA

Organizando y aplicando estrategias educativas

5 Juego

7 Empatía

ESTRATEGIAS PARA TRABAJAR LAS ÁREAS CURRICULARES

LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD EDUCATIVA

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

el autismo ha sido un concepto dinámico y foco de intensos debates

las interpretaciones sobre su origen,

transitaron desde la inconsistente y nociva culpabilización a los padres,

hasta el actualmente aceptado,

trastorno del neurodesarrollo,

el cual logró ser incorporado en los manuales diagnósticos,

recién en la década de los ochenta,

concediendo a los profesionales,

no sólo permiten delimitar el cuadro,

a la investigación y a la transferencia de conocimientos

Tanto Kanner como Asperger son considerados pioneros de la investigación del autismo,

ya que fueron los primeros en definirlo como una entidad clínica distinta en el campo de la psiquiatría infantil

Ambos autores describieron a sus pacientes con síntomas similares: aislamiento social,

Igualmente,

describieron aspectos no verbales de la comunicación afectados,

como el contacto visual y la falta de gestos

Además,

reconocieron la deficiencia en su juego imaginativo,

los patrones repetitivos de actividades,

movimientos corporales estereotipados,

el interés peculiar en ciertos objetos,

respuestas extrañas a estímulos sensoriales y,

habilidades especiales en el manejo de su memoria

El autismo,

se diagnostica en las personas,

basándose en su comportamiento e historial de desarrollo

sus primeras manifestaciones aparecen antes de los tres años de edad y permanecen por toda la vida

Se caracteriza,

como lo perfilaron Kanner y Asperger,

por sus dificultades en utilizar el lenguaje,

por su falta de reciprocidad personal,

acompañado de movimientos o comportamientos repetitivos o estereotipados

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

Por otra parte,

hay una distinción en el género que favorece el diagnóstico en varones más que en mujeres a razón de 4:1

Ante la expectativa de su próxima aparición,

el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,

revela cambios importantes en la conceptualización del autismo

Quizás lo más destacado va a ser la incorporación de la denominación Trastorno del Espectro Autista,

en sustitución del término vigente,

Trastornos Generalizados del Desarrollo

también denominados trastornos generalizados del desarrollo (TGD),

son un conjunto de problemas vinculados al neurodesarrollo,

con manifestaciones preferentemente cognitivas y comportamentales,

que ocasionan notables limitaciones en la autonomía personal y son una importante causa de estrés en la familia

En los años setenta,

el autismo junto a otras categorías diagnósticas como Trastorno de Rett,

Trastorno Desintegrativo de la infancia,

Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado No Especificado,

formaron parte del llamado Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD),

término y clasificación que sigue vigente en los manuales diagnósticos

Ruggieri y Arberas (2007),

los describen de la siguiente manera:

Socialmente se trata de niños aislados,

desinteresados por el entorno y sus pares

No tienen un juego simbólico

Su contacto visual es disperso

Tienen dificultades para reconocer las expresiones faciales y tienen escasa atención compartida

presentan una alteración grave y persistente de la interacción social

Baja coordinación y concentración

Igualmente,

evidencian un rango restringido de intereses

El desarrollo de su lenguaje,

no tienen un compromiso cognitivo

El desarrollo aparenta ser normal pero,

hay una regresión conductual en diversas áreas del desarrollo

ocurre por causa de la mutación de un gen que codifica la producción de la proteína MECP2

Se caracteriza por un estancamiento en el crecimiento cefálico,

pérdida del uso propositivo de las manos,

conductas estereotipadas de sus manos y,

deterioro psicomotor progresivo

en sus interacciones sociales y,

por un comportamiento e intereses estereotipados pero,

que no cumplen con los criterios para ser clasificados en alguna de las cuatro formas descritas anteriormente

En el año 1979,

los aportes de Lorna Wing y Judith Gould (Gillberg,

acomodaron el concepto a la idea de un continuo,

considerando con la denominación de Trastorno del Espectro Autista,

grados de complejidad o de severidad

Sólo el Síndrome de Rett,

por tener una entidad genética reconocida,

estaría excluido en esta denominación

La aproximación al DSM 5,

eliminaría las categorías descritas

Y el grado de compromiso o de severidad lo estaría delimitando,

el rendimiento cognitivo y la presencia y funcionalidad del lenguaje

pero se desconoce con seguridad su causa

Los primeros estudios epidemiológicos comunicaron una prevalencia del autismo infantil de 4-5 por 10

lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 2

Sin embargo,

en el estudio de Chakrabarti (2001),

al incluir todos los TEA (Autismo,

Asperger,

Autismo Atípico y TGD-nE),

la prevalencia aumentaba hasta 1/200

En el 2007 la organización Health Resources and Services Administration,

encontró que el 1,1% o un niño de cada 91 en los Estados Unidos de entre 3-17 años de edad está diagnosticado con TEA

Este estudio también encontró una relación hombre: mujer de aproximadamente 4:1

En la última década,

estas estimaciones se han incrementado de manera muy significativa

Los últimos datos de prevalencia procedentes del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EE

en población infanto-juvenil,

muestran un incremento en los últimos años: de 4 de cada 1000 (1/250) en 2002

a 6,7 de cada 1000 (1/150) en 2007

y hasta 11 de cada 1000 habitantes (1/91) en 2009

Por lo general se detecta antes de los tres primeros años de la vida

Según una publicación de la Revista PEDIATRICS de Octubre del 2009,

serán diagnosticados en algún momento de sus vidas con un Trastornos del Espectro Autista,

mientras que el último estudio de prevalencia total de TEA de la región del Támesis,

Londres,

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

arrojó una prevalencia de 116

000 niños

Uno de los últimos estudios realizados a la fecha,

(2009) y basado en una muestra circunscrita en la población escolar,

refiere de una prevalencia de TEA en 1 de cada 64 sujetos

En cuanto a la proporción de presentación según el género,

los TEA afectan mayormente a la población masculina en una proporción de 4:1

En los niños con Trastorno de Asperger (subgrupo del TEA) la relación hombre-mujer aumenta a 8:1

Los estudios ponen en evidencia que los TEA aparecen por igual en todas las clases sociales,

en las diferentes culturas y razas

¡Para recordar

! El diagnóstico lo debe hacer un profesional de la salud y/o un equipo de trabajo interdisciplinario,

ambos con experiencia en el campo

Existen escalas para su detección a partir del primer año de vida

sujeta a cambios dinámicos e interactivos,

fruto de la interacción multidireccional entre genética,

Es un trastorno del neurodesarrollo que se expresa de manera conductual de forma variable dentro de un amplio espectro,

con mayor o menor grado de afectación,

manifestándose durante los tres primeros años de vida

Aún no se sabe la causa exacta,

sin embargo la base neurobiológica es indudable

Luego de varios años de investigación,

se han realizado avances en la identificación de algunos de los mecanismos patogénicos implicados,

es imprescindible una mirada interdisciplinaria que permita comprender la interrelación de los genes,

la arquitectura cerebral y el contexto ambiental

Existen teorías biológicas que relacionan al Autismo con alteraciones en el funcionamiento del sistema Límbico y el Sistema de Neuronas en espejo,

responsables estas últimas de conductas de imitación en los seres humanos y que posteriormente se relacionan con teorías cognitivas relacionadas con la empatía

Las investigaciones con estudios de resonancia magnética funcional vienen sustentando el sustrato biológico

GLOSARIO Neuronas en espejo: Cierta clase de neuronas que se activan cuando un animal o persona ejecuta una acción y cuando observa esa misma acción al ser ejecutada por otro individuo,

Permite que podamos aprender a partir de la observación e imitación de otros

Desempeñan un papel importante dentro de las capacidades cognitivas ligadas a la vida social,

tales como la empatía (capacidad de ponerse en el lugar de otro) y la imitación

Sistema límbico: Formado por varias estructuras cerebrales relacionadas con las emociones y el comportamiento

Resonancia magnética funcional: Procedimiento que muestra imágenes del cerebro mientras está en actividad

A la fecha no existe una única teoría que pueda explicar en sí la causa del autismo

Se lo atribuye a la contribución de factores genéticos,

Existen diferentes teorías que han intentado explicarlo asociando su aparición a diversas causas como:

Alteraciones genéticas: La influencia de los genes como causa de los trastornos del espectro autista derivan de los estudios en gemelos

Esto pone en evidencia una alta heredabilidad,

indicando que existen factores genéticos involucrados

El modelo hereditario de este tipo de trastornos parece explicarse,

con un modelo poligénico o multifactorial (con la influencia de determinadas variantes genéticas unidas a determinadas situaciones ambientales),

aunque también se han detectado en algunas familias alteraciones cromosómicas o monogénicas,

que cursan con las manifestaciones conductuales del trastorno del espectro autista

Ejemplo de ellos son el Síndrome de X – Frágil,

Mutaciones en SHANK3 (gen que se encuentra en el cromosoma 22),

XXY síndrome de Klinefelter,

Duplicación materna del cromosoma 15 (síndromes de Prader-Willi/ Angelman),

Estudios en familias han demostrado que la probabilidad de aparición de autismo se incrementa de 50 a 100 veces en hermanos de niños autistas,

por lo que es una población de riesgo que necesitará una supervisión de su desarrollo

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

Trastornos infecciosos: Algunos autores sugieren que las infecciones víricas causantes de alteraciones cerebrales muy específicas pueden posteriormente condicionar la presencia de autismo

• Deficiencias inmunológicas: Se sospecha que el autismo puede ser un trastorno autoinmune (el organismo confunde sus propias células con sustancias extrañas y las ataca)

• Desequilibrio de los neurotransmisores: La responsabilidad de posibles alteraciones bioquímicas en la génesis del autismo es una hipótesis que se investiga desde estadios tempranos del desarrollo (por ejemplo desde el primer trimestre de gestación)

• Factores ambientales: Se reconocen que existen determinados factores medioambientales que podrían afectar el desarrollo de una persona genéticamente predispuesta (amplifican una condición preexistente en la persona) como exposición a productos tóxicos,

desde pesticidas y plaguicidas,

a tóxicos ligados a procesos mineros y/o industriales

Una compleja combinación de moléculas químicas,

fármacos,

metales pesados y otros contaminantes interfieren y alteran en los procesos celulares,

alteración en los procesos de metilación y en la expresión de los genes

Todos estos aspectos actúan de forma combinada,

y por tanto están involucrados junto con determinados tipos de predisposición genética en la patogénesis del autismo ligada a factores medioambientales

Además de estas explicaciones biológicas,

se han planteado teorías psicológicas (cognitivas) que tratan de explicar el por qué de la sintomatología del Espectro Autista

Una de ellas es la Teoría de la Mente (Baron – Cohen,

Leslie y Firth,

Este concepto está referido a la habilidad cognitiva compleja que permite que un individuo atribuya estados mentales a sí mismo y a otros

Es un sistema de conocimientos que permite inferir creencias,

lograr interpretar los comportamientos propios y ajenos con el fin de predecirlos y controlarlos

Se incluyen aspectos metacognitivos,

como la interpretación de emociones básicas,

la capacidad de captar el discurso metafórico,

la posibilidad de interpretar emociones sociales complejas a través de la mirada o la cognición social y la empatía

Existe gran consenso en señalar la existencia de un sistema neural complejo para esta teoría,

Alrededor de los 4 años,

los niños empiezan a entender que las otras personas tienen pensamientos,

intereses y deseos diferentes a los propios,

que pueden influir en sus conductas

Esta teoría sugiere que las personas con autismo tienen dificultades para comprender que las otras personas tienen intereses,

pensamientos y sentimientos diferentes a los propios

Para poder interactuar y empatizar con los demás,

es preciso “ponerse en el lugar del otro”

Esto nos permite comprender las razones que lo han llevado a actuar de determinada manera

Según estos investigadores los niños con autismo presentarían una especie de “ceguera mental” o falta de Teoría de la Mente,

que les produce alteraciones graves en la interacción social,

Tanto la evitación del contacto social,

como el carácter inadecuado de muchas

pueden explicarse por la carencia de una teoría de la mente

ambas características se deben a que no comprenden lo que piensan,

sienten o desean las otras personas

La comunicación falla como consecuencia inevitable de esa deficiencia

Por ello,

para las personas con autismo,

a causa de un déficit en la teoría de la mente,

el mundo social les parece confuso,

caótico e incluso puede darles miedo

En el extremo de los casos,

puede llevarlos a apartarse del mundo social y a realizar escasos intentos de interacción con otros,

tratándolos como si no tuvieran “mentes”,

comportándose con ellas de forma similar a como lo hacen con los objetos inanimados

Algunas consecuencias derivadas de no tener Teoría de la Mente son:

Ausencia de guías para predecir e interpretar conductas ajenas

Incomprensión de las conductas de los demás

Dificultad para desarrollar la comunicación (ausencia de los protodeclarativos)

Ausencia o retraso en las capacidades declarativas

Dificultad para realizar intercambios comunicativos (por ejemplo diálogos) que contengan reciprocidad emocional

• Repertorio restringido de intereses

Con respecto al sustrato neurobiológico,

investigaciones sobre el sistema de neuronas espejo-neuronas del córtex premotor (y otras zonas corticales) que se activan cuando realizamos un movimiento concreto y también cuando percibimos en el otro un movimiento similar,

se relacionan con la comprensión de las intenciones/metas del otro,

la imitación y la teoría de la mente

Uta Firth (2004) propone una teoría complementaria llamada Teoría de Coherencia Central Débil,

que podría explicar algunas de las dificultades encontradas y que no pueden ser explicadas por la Teoría de la Mente

Esta teoría señala que el núcleo fundamental de los Trastornos del Espectro Autista se encuentra en sus dificultades para integrar la información y,

un estilo cognitivo caracterizado por la tendencia al procesamiento local o de detalles y la dificultad para elaborar representaciones significativas globales a niveles tanto perceptivos como cognitivos (la llamada “coherencia central débil”)

Por tanto,

los niños con TEA presentarían una incapacidad de dar coherencia,

por ello sus sistemas de pensamiento y su propio ser se caracterizan por la “desconexión”

Es así que la idea de que las personas con autismo hacen uso relativo e inadecuado de la información que les llega del entorno y dedican una atención preferente a las partes y no al todo,

contribuye a explicar algunas deficiencias encontradas y algunas habilidades presentadas como es su tendencia a fijarse en detalles que suelen ser irrelevantes,

la tendencia a la literalidad,

la buena memoria para los detalles,

su capacidad perceptivo – visual y la tendencia a mantener una hiperconcentración en detalles,

manifestada por ejemplo en su facilidad para construir rompecabezas

Asimismo,

se ha estudiado su relación con la memoria en los TEA,

advirtiendo que ellos almacenan la información de forma mecánica,

presentado dificultades en la memoria significativa

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

Otra de las teorías que en la actualidad tiene importancia es la Teoría de la disfunción ejecutiva

Las funciones ejecutivas se han definido como un conjunto de procesos cognitivos superiores que incluye habilidades más específicas,

Asimismo,

estas funciones implican la capacidad de hallar soluciones para un problema nuevo,

mediante predicciones de las consecuencias a las que nos puede llevar cada una de las soluciones imaginadas

Se hace referencia a la corteza prefrontal como substrato anatómico de estos procesos cognitivos

Cabe mencionar que recientemente se han estudiado otras regiones,

como el cerebelo y áreas subcorticales

El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hipótesis explicativas de la patogenia del autismo,

aludiendo al déficit en el control de las acciones y del pensamiento

Esta teoría podría explicar alguna de la sintomatología de las personas con Autismo,

• • • • • • • • • • • •

Pensamiento rígido

La impulsividad

Dificultades de control emocional

Conductas perseverantes y repetitivas

Intereses focalizados

Dificultades para tomar decisiones

Dificultades en la planificación de tareas,

Dificultades en la organización de discurso tanto verbal como escrito

Dificultades en el mantenimiento de un tema de conversación

La pobre atención o concentración

Dificultades para cambiar el foco de atención

Dificultades en la generalización de los aprendizajes

Los profesores suelen enumerar una gran cantidad de conductas en personas con autismo que pueden ser un reflejo de sus dificultades ejecutivas,

por ejemplo: no atiende en clase,

cuando aprende una cosa de una forma,

sólo atiende si se habla de sus intereses,

Estas conductas interfieren en su desempeño social y académico

Se puede concluir que nos encontramos ante un síndrome conductual de base neurobiológica (en donde interviene factores genéticos) unida a factores psicológicos así como también puede estar asociado a factores ambientales

Aunque hoy en día su origen aún es desconocido,

queda claro que no depende de una sola causa sino de múltiples factores

en el que la persona se queda dentro de su mundo,

indiferente a las personas hasta presentar dificultades en la interacción social por problemas para comprender sutilezas sociales y por no poder codificar las reglas sociales implícitas

No les resulta sencillo apreciar las intenciones de los demás,

desarrollar juegos y hacer amigos

En consecuencia el mundo social no les resulta fácil y en muchas ocasiones no les interesa,

razón por la que muestran aislamiento

Estas limitaciones sociales son especialmente marcadas en la infancia,

atenuándose un poco a lo largo de la vida,

ya que su interés social va aumentando espontáneamente y ello favorece el aprendizaje de nuevas competencias

Esta falla de la comunicación verbal se acompaña además de pobreza o ausencia de la comunicación no verbal: gestos,

posturas o expresiones faciales que acompañan normalmente el habla o la sustituyen

Aquellos que desarrollan el habla,

lo hacen con ciertas características peculiares: ecolalia,

inversión pronominal y entonación anormal

Lo más característico es que el lenguaje no se utiliza de manera social para compartir experiencias y vivencias,

presentando dificultad para iniciar o mantener una conversación recíproca,

ironías o dobles intenciones,

observándose alterados aspectos semánticos y pragmáticos del lenguaje

estereotipadas y perseverantes (resistencia a la invarianza)

Pueden aparecer movimientos corporales estereotipados (aleteos de manos,

deambulación sin funcionalidad,

El juego tiende a ser repetitivo,

poco imaginativo (hacer hileras,

fascinación por contar y repetir,

y se pueden generar hasta contenidos obsesivos y limitados de pensamiento y ausencia de juego simbólico

Presentan también intereses especiales,

que no son frecuentes en otras personas de su edad (fascinación por partes de objetos,

aunque lo más característico es que no comparten sus intereses con los demás

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

En las personas con mayor capacidad intelectual sus intereses restringidos son más sofisticados y pueden incluir el hacer colecciones,

recopilar datos sobre temas específicos: astronomía,

Normalmente no están interesados en compartir su conocimiento de manera recíproca

En los últimos años se ha adoptado una perspectiva dimensional para estudiar y tratar a los Trastornos del Espectro Autista,

atendiendo a las alteraciones cualitativas presentadas en las siguientes áreas:

COMUNICACIÓN Y LENGUAJE

INTERACCIÓN SOCIAL

RESTRICCIÓN DE INTERESES Y CONDUCTAS

pueden presentar desde una hipersensibilidad a una hiposensibilidad de los estímulos auditivos,

Esta alteración sensorial puede explicar fenómenos frecuentemente observados,

como por ejemplo: Taparse los oídos por los sonidos o volumen de la voz fuerte,

a la reverberancia acústica que se produce en gimnasios,

iglesias o espacios muy grandes,

bullicio de un cumpleaños con los globos que se revientan,

taparse los ojos por la luz de un flash fotográfico

También suelen ser hiperselectivos y ritualistas con los alimentos

A algunos les agrada tocar ciertas texturas,

otros no permiten que se acerquen a ellos,

otros presentan molestias con las etiquetas interiores en la ropa

A nivel de hiposensibilidad pueden manifestar bajos umbrales al dolor,

lo que puede producir heridas de las que no acusan dolor como consecuencia,

o no presentar síntomas a enfermedades comunes

La irregularidad es tan marcada que un talento excepcional puede acompañarse con una incompetencia intelectual

Pueden presentar capacidades especiales (Islotes de capacidad) para la música,

cálculo,

Dentro del espectro autista se presentan un conjunto de déficits cognitivos como la incapacidad de imaginar lo que otra persona está pensando y experimentando,

llamado en el campo de la psicología como Teoría de la mente

Son significativos también los déficits en la flexibilidad cognitiva,

En la personas del espectro autista se debe tener en cuenta las dificultades emocionales y sus causas,

y considerar que los cambios en las rutinas y/o del entorno (horarios,

objetos o personas que cambian su ubicación o postura,

Estos cambios son uno de los orígenes de los altos niveles de ansiedad,

también presentan baja tolerancia a la frustración,

que se manifiesta en reacciones afectivas inadecuadas,

como auto agresividad o hetero agresividad,

variaciones en el humor y alternancia de emociones opuestas que responden a la dificultad de poder decodificar los estados emocionales

Todas estas características varían de acuerdo a la edad,

la experiencia que pueda tener el niño o el joven en el medio y el compromiso de la triada respecto al trastorno en el ciclo vital explicado anteriormente

Marco Teórico del Trastorno del Espectro Autista

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

presentan manifestaciones variables que se diagnostican basándose en el comportamiento e historial de desarrollo del individuo evaluado

Se caracteriza por dificultades en la comunicación,

interacción con otras personas y movimientos o comportamientos repetitivos o estereotipados

El diagnóstico clínico es un proceso de carácter deductivo,

que requiere de una evaluación especializada a cargo de un equipo de trabajo interdisciplinario con experiencia en el campo (conocimientos y experiencia clínica) haciendo uso de clasificaciones internacionales aceptadas por la comunidad científica (DSM – IV o CIE 10),

estableciendo los subgrupos específicos y la descripción de sus características

Ello permite establecer un plan de intervención,

adecuado a las características de la persona

con la mayor confiabilidad posible,

el comportamiento de la persona como perteneciente a una categoría diagnóstica específica,

por medio de la identificación de trastornos comórbidos y la diferenciación de otros trastornos evolutivos o mentales

El propósito del diagnóstico puede ser múltiple y,

aportar datos que deben: (extraído de la Guía de Buena Práctica para el diagnóstico de los Trastornos Del Espectro Autista del Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III,

Ministerio de Sanidad y Consumo)

• Servir para proporcionar a la propia persona afectada,

a su familia y a los organismos públicos y privados un adecuado plan de atención global que incluya programas psicopedagógicos,

terapias de trastornos asociados,

• Contribuir a la investigación,

de cara a asegurar la comparabilidad de las muestras utilizadas

• Permitir las revisiones periódicas,

ya que facilitará a los profesionales información adecuada para comparar objetivamente las variaciones observadas,

analizar la evolución (mejoría o empeoramiento del cuadro,

aparición de otros trastornos asociados,

la calidad de vida de la persona y de sus familiares,

) y valorar los resultados de los tratamientos aplicados

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

El proceso de evaluación,

a cargo de un equipo interdisciplinario experimentado en el campo,

debe adaptarse a la edad cronológica y mental,

situación vital y evaluaciones previas que haya recibido la persona

Por lo general incluye:

• La recogida de información sobre la historia de la persona y antecedentes médicos y familiares

• Una evaluación psicológica de la inteligencia,

habilidades comunicativas y lingüísticas,

los Trastornos del Espectro Autista se encuentran descritos como la categoría diagnóstica Trastornos Generalizados del Desarrollo

Éstos se caracterizan por una perturbación grave y generalizada en varias áreas del desarrollo: comunicación verbal y no verbal,

habilidades para la interacción social y la presencia de comportamientos e intereses y actividades estereotipadas

Esta es una clasificación categorial

La categoría de Trastornos Generalizados del Desarrollo incluye 5 subgrupos clínicos:

Trastorno Autista

Trastorno de Rett

Trastorno Desintegrativo Infantil

Trastorno de Asperger

Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico

Cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1),

Alteración cualitativa de la interacción social,

manifestada al menos por dos de las siguientes características: a

Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales,

posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo

Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes,

traer o señalar objetos de interés)

Falta de reciprocidad social o emocional

Alteración cualitativa de la comunicación,

manifestada al menos por dos de las siguientes características: a

Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación,

En sujetos con un habla adecuada,

alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros

Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico

Ausencia de juego realista espontáneo,

o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo

Patrones de comportamiento,

intereses y actividades restringidos,

mediante una de las siguientes características: a

Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal,

Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos,

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p

sacudir o girar las manos o dedos,

o movimientos complejos de todo el cuerpo)

Preocupación persistente por partes de objetos

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas,

que aparece antes de los 3 años de edad: 1

Interacción social 2

Lenguaje utilizado en la comunicación social 3

Juego simbólico o imaginativo

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un Trastorno de Rett o de un Trastorno Desintegrativo Infantil

Alteración cualitativa de la interacción social,

manifestada al menos por dos de las siguientes características: a

Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular,

posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto

Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes,

intereses y objetivos con otras personas (p

traer o enseñar a otras personas objetos de interés)

Ausencia de reciprocidad social o emocional

Patrones de comportamiento,

intereses y actividades restrictivos,

manifestados al menos por una de las siguientes características: a

Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales,

Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos,

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p

sacudir o girar manos o dedos,

o movimientos complejos de todo el cuerpo) d

Preocupación persistente por partes de objetos

El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo

No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p

a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas,

a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas)

No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad,

comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia

No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia

En esta edición se conocen cambios importantes en la conceptualización del autismo

Uno de los aspectos más relevantes va a ser una nueva categoría denominada Trastornos del Neurodesarrollo,

en el cual se incorporara la denominación Trastorno del Espectro Autista,

en reemplazo de Trastornos Generalizados del Desarrollo

El Trastorno de Rett sería retirado por la evidencia científica que sustenta su base genética

Los subgrupos clínicos de Trastorno Autista,

Trastorno de Asperger,

Trastorno Desintegrativo Infantil y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado desaparecerían por una conceptualización dimensional bajo el nombre de Trastornos del Espectro Autista

En esta nueva escala dimensional se podrá especificar (en tres niveles) el grado de afectación del sujeto (desde una sintomatología muy leve a cuadros muy graves)

Es así que aun utilizando una misma denominación para todos los pacientes,

la escala dimensional permitirá definir a las personas con autismo según su ubicación dentro de un continuo

Otro aspecto importante que se menciona es que debe estar presente desde la infancia o niñez temprana,

pero puede no ser detectado hasta más tarde debido a mínimas demandas sociales y al apoyo en los primeros años de los padres o cuidadores

Uno de las causas del porque agrupar en una sola denominación,

se respalda en que las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen determinadas por los síntomas específicos del autismo,

sino por el nivel intelectual,

la afectación del lenguaje y otras manifestaciones ajenas al núcleo autista

no explicable por un retraso general en el desarrollo

El tercer criterio,

interés o actividad restrictivos,

quedará formulado más o menos igual

se añadirá dentro de este criterio la hipo o hiperreactividad a los estímulos sensoriales,

o el interés inusual en los aspectos sensoriales del entorno

Es así que se incluyen explícitamente comportamientos sensoriales inusuales dentro de un subdominio de comportamientos motores y verbales estereotipados

de esta manera se amplía la especificación de distintas conductas que pueden ser consideradas dentro de este dominio,

con ejemplos especialmente relevantes para los niños más pequeños

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

Los retrasos en el lenguaje no son únicos ni universales en los TEA,

y con más precisión pueden considerarse como un factor que influye en los síntomas clínicos de los TEA,

en lugar de definir el diagnóstico de TEA

Los criterios propuestos (2º borrador,

revisado el 26 de enero de 2011) son:

Deben cumplirse los criterios A,

Déficits persistentes en comunicación social e interacción social a lo largo de diferentes contextos,

que no se explica por retrasos evolutivos de carácter general,

y se manifiesta en todos los síntomas siguientes: a

Dificultades en reciprocidad socio-emocional

rango de comportamientos que van desde mostrar acercamientos sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida y vuelta normal de las conversaciones,

pasando por un reducido interés por compartir intereses,

emociones y afecto y responder a ellos,

hasta una falta total de iniciativa en la interacción social

Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social

rango de comportamientos que van desde mostrar una marcada dificultad para integrar conductas comunicativas verbales y no verbales,

pasando por anomalías en el contacto visual y el lenguaje corporal,

y déficits en comprender y usar la comunicación no verbal,

hasta una falta total de expresividad emocional o gestual

Dificultades para desarrollar y mantener relaciones apropiadas para el nivel de desarrollo (más allá de aquellas desarrolladas con los cuidadores)

rango de comportamientos que van desde dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en diferentes contextos sociales,

pasando por dificultades para compartir juegos de ficción y hacer amigos hasta una ausencia aparente de interés en la gente

Patrones repetitivos y restringidos de conducta,

al menos dos de los siguientes síntomas: a

Habla repetitiva o estereotipada,

conductas motoras o uso de objetos estereotipados o repetitivos (ejemplo: movimientos motores estereotipados,

Adherencia excesiva a rutinas,

patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado o resistencia excesiva a los cambios (ejemplo: rituales motores,

insistencia en comer siempre lo mismo o seguir siempre el mismo camino,

preguntas repetitivas o malestar extremo ante pequeños cambios)

Intereses restringidos,

intereses obsesivos que son anormales por su intensidad o el tipo de contenido (ejemplo: apego excesivo o preocupación excesiva con objetos inusuales,

intereses excesivamente circunscritos o perseverantes)

Hiper o hipo reactividad sensorial o interés inusual en aspectos del entorno (ejemplo: indiferencia aparente al dolor/calor/frío,

respuesta aversiva a sonidos o texturas específicas,

oler o tocar objetos en exceso,

fascinación por las luces u objetos que giran)

Los síntomas deben estar presentes en la infancia temprana (aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas del entorno excedan las capacidades del niño)

El conjunto de los síntomas limitan y alteran el funcionamiento diario

El diagnóstico se completará especificando algunas características de la presentación clínica (severidad,

Respecto a la severidad,

el segundo borrador de los criterios diagnósticos incorpora una propuesta para clasificar la severidad del TEA

Ofrece la descripción de tres niveles de severidad para cada una de las dos dimensiones que forman los criterios diagnósticos

Niveles de gravedad

Propuesta del DSM 5 Nivel

Comunicación social

Intereses restringidos y conductas repetitivas

Requiere un soporte muy considerable

Nivel 1

Severos déficits en las habilidades de comunicación social verbal y no verbal que ocasionan graves alteraciones en el funcionamiento

inicio muy limitado de las interacciones sociales y mínima respuesta a las aperturas sociales de los demás

Requiere un soporte considerable

Nivel 2

Marcados déficits en las habilidades de comunicación social verbales y no verbales

alteraciones sociales manifiestas incluso con soporte en el lugar

limitada capacidad para iniciar interacciones sociales y respuesta reducida o anormal a las iniciativas sociales de los demás

Preocupaciones,

rituales fijos y/o conductas repetitivas que interfieren acentuadamente con el funcionamiento en todas las aéreas

Fuerte malestar cuando los rituales o las rutinas son interrumpidos

gran dificultad para reconducir los intereses fijos o para abandonarlos de forma rápida

Rituales o conductas restringidas y/o preocupaciones o intereses obsesivos que aparecen con suficiente frecuencia para ser evidentes a un observador casual,

e interfieren con el funcionamiento en una variedad de contextos

El malestar o la frustración son evidentes cuando los rituales o conductas restringidas son interrumpidas

los intereses fijos son difíciles de reconducir

Requiere soporte

Nivel 3

Sin soporte en el lugar,

los déficits en la comunicación social causan alteraciones observables

Dificultad para iniciar interacciones sociales y respuestas atípicas e ineficaces a las iniciativas sociales de los demás

Aparente falta de interés para las interacciones sociales

Rituales o conductas restringidas que causan una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos

Se resiste a los intentos de los demás para interrumpir los rituales o conductas restringidas o para ser desviado de los intereses fijos

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

También se podrán describir las características asociadas al TEA (presencia de trastornos genéticos asociados,

El retraso del lenguaje deja de considerarse un síntoma definitorio del autismo (no es ni universal ni específico),

sino un factor que afecta a la manifestación de los síntomas

Finalmente,

se ofrecerán ejemplos sobre los síntomas en diferentes rangos de edad o de competencia verbal

IMPORTANTE: El diagnóstico sólo es una etiqueta que hace referencia a las dificultades de las personas y es orientadora del tratamiento

No refleja todo lo que esa persona es

Recordemos que detrás de cada diagnóstico de autismo,

muchas veces no son identificados hasta meses o años después

Los casos de menor grado de afectación o aquellos con niveles cognitivos normales o superiores a la media frecuentemente no se identifican hasta la edad escolar

La detección precoz de este trastorno es el primer paso para posibilitar una intervención temprana,

favorecer el pronóstico y la evolución posterior del niño,

un acompañamiento y asesoramiento a la familia y colegio según las dificultades que se puedan ir presentando

La presencia o sospecha de estas señales indican la necesidad de proceder a una evaluación diagnóstica especializada

A pesar de las dificultades que puede tener el diagnóstico precoz de los TEA,

es importante mencionar que la mayoría de los padres de estos niños manifiestan haber notado algunos problemas en el desarrollo de sus hijos antes de los 24 meses (Gray y Tonge,

Se puede considerar en la actualidad que alrededor del año de vida,

ya se pueden identificar los signos de alarma que se correlacionan con este trastorno:

• Escaso o nulo interés por el contacto ocular

• Ausencia de respuesta de orientación cuando se lo llama al niño por su nombre

• Dificultades en el seguimiento de la mirada

• Ausencia de la conducta de señalar (para pedir) y mostrar objetos

Las señales de alerta pueden identificarse alrededor de los 18 meses o antes de los dos años de vida

señales de alerta más frecuentes son: Comunicación y lenguaje • • • •

A los 12 meses no balbucea,

no realiza gestos comunicativos como el señalar,

asentir o negar con la cabeza,

No mira a los ojos y/o evita cualquier contacto visual (puede mirar solo por unos segundos o mirar de “reojo”)

Hacia los 12 meses no responde al llamado de su nombre,

se le tiene que llamar múltiples veces en tono alto o tocarlo para que voltee

No señala con el dedo índice para pedir o mostrar interés (si quiere algo toma la mano de la persona y la dirige hacia el objeto para que se lo entregue sin devolver la mirada a la persona)

No imita sonidos,

Ausencia de palabras sueltas a los 16 meses

Hacia los 18 meses no dice palabras sencillas (Ej

Hacia los 24 meses no dice frases espontáneas de dos palabras (no repetitivas)

Repite palabras o frases (ecolalias)

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista

Interacción social • • • • • • •

No coge objetos para “mostrarlos” a los demás

No comparte el juego con otros niños,

no interviene en juegos de interacción social (prefiere el juego solitario)

No comparte el interés o el placer con los demás (cuando se inicia un juego con él no responde con sonrisas ni muestra interés por el otro)

Ausencia de juego funcional con juguetes (Ej

Falta de sonrisa social para compartir placer (al sonreírle no retorna una sonrisa de respuesta)

No imita ni repite acciones que otros realizan (Ej

Hacia los 18 meses no juega con situaciones imaginarias (Ej

dar de “comer” a la muñeca,

hacer “como si” bebiera de una taza,

hacer “como si” un animalito comiera algo)

Intereses y conductas • • •

Apego inusual a algún juguete o partes de juguetes (Ej

hélices de helicópteros,

Acciones repetitivas como alinear o girar objetos,

Falta de tiene interés por los juguetes o no los usa adecuadamente (Ej

agarrar un carrito para voltearlo y solo girar las llantas o tirarlo al aire y dejarlo caer en el piso,

alinearlo cambiándolo de lugar sin jugar con él)

Se altera mucho en situaciones nuevas

Hipersensibilidad a los sonidos y al tacto (Ej

licuadora se puede llevar las manos a los oídos)

Movimientos inusuales con manos,

pone los dedos en posiciones extrañas,

recorre una y otra vez un mismo espacio

Se irrita con cambios mínimos (Ej

cambio en la ruta para ir a algún sitio,

si mueven sus juguetes de la posición en que los dejó)

Se destaca que la pérdida de lenguaje o habilidad social a cualquier edad es una señal importante de alerta

A los indicadores referidos hay que añadir una serie de dificultades asociadas,

como las alteraciones del sueño,

los problemas con la alimentación,

las limitaciones para la autonomía personal o el escaso interés por el juego,

factores que pueden hacer sospechar la presencia de TEA

Señales de Alerta de 18 a 36 meses (modificado de Rivière,

2000): a

Sordera aparente paradójica

Falta de respuesta a llamadas e indicaciones

No “comparte focos de atención” con la mirada

Tiende a no mirar a los ojos

No mira a las personas ni lo que hacen

No suele mirar a las personas

Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar

Se resiste a cambios de ropa,

Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa

Presenta rabietas en situaciones de cambio y no le gustan las sorpresas

Atiende obsesivamente,

a las mismas películas de video

Carece de lenguaje o,

lo emplea de forma ecolálica o poco funcional

Resulta difícil “compartir acciones” con él o ella

No señala con el dedo para compartir experiencias ni para pedir

Pide cosas,

Frecuentemente “pasa por” las personas,

Tiende a ignorar a los niños de su edad y no juega con ellos

Parece que no comprende o que “comprende selectivamente” sólo lo que le interesa

No suele ser él quien inicia las interacciones con adultos

No realiza juego de ficción: no representa con objetos o sin ellos situaciones,

Señales de alerta de 3 a 5 años: • • • • • • • •

Baja respuesta a las llamadas (requerimientos verbales) de los padres o adultos,

aunque existen evidencias de que no hay sordera

Dificultades para establecer o mantener relaciones en las que se exija atención o acción conjunta

Escasa atención a lo que hacen otras personas,

Retraso en la aparición del lenguaje que no es sustituido por otro modo alternativo de comunicación

Dificultades para entender mensajes a través del habla

Inquietud más o menos acusada que se traduce en correteos o deambulaciones “sin sentido” que dificultan centrar la atención

Pocos elementos de distracción y los que existen pueden llegar a ser altamente repetitivos y obsesivos

Dificultades para soportar cambios dentro de la vida cotidiana,

en los horarios o en los lugares en los que se hacen determinadas actividades,

Detección,

identificación y evaluación de los Trastornos del Espectro Autista •

Alteraciones sensoriales reflejadas en la escasa tolerancia a determinados sonidos,

y que afectan a há