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Guia Para La Realización e Informe de La Ecografia Tirodea

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Description

Sociedad Peruana de Endocrinología Fundada en 1957

Guía para la Realización e Informe de la Ecografía Tiroidea

Editores: Miluska K

Huachín Jaime E

Villena

Sociedad Peruana de Endocrinología Primera edición: Lima,

Febrero 2015 Diseño y diagramación: ART MAKER S

Telf 4707050

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú No 2015-02223

Esta publicación podrá ser reproducida en su totalidad solo con autorización previa de los editores

Podrá ser reproducida parcialmente previa autorización expresa de los autores,

y dando el crédito a la fuente de origen

Sociedad Peruana de Endocrinología Fundada en 1957

Guía para la Realización e Informe de la Ecografía Tiroidea Editores: Miluska K

Huachín Jaime E

Villena

Derechos reservados 2014

Sociedad Peruana de Endocrinología Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú

Lima Octubre 2014

Índice Alfabético de Autores Luis Barreda Cáceres

Médico Endocrinólogo

Hospital Regional de Huacho y de la Clínica San Pedro

Miembro de la Sociedad Peruana de Endocrinología y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides

Sandro Corigliano Carrillo

Médico Endocrinólogo

Clínica Anglo Americana

Miembro del Comité Científico de la Asociación de Diabetes del Perú

Miembro de la Sociedad Peruana de Endocrinología

Miluska Karina Huachín Soto

Médica Endocrinóloga

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Profesora de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia

Miembro de la Sociedad Peruana de Endocrinología y de las Sociedades Europea y Latinoamericana de Tiroides

Jessica Rosario Faustor Sánchez

Médica Endocrinóloga

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Profesora de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia

Miembro de la Asociación de Diabetes del Perú

Víctor Hugo Noriega Ruiz

Médico Endocrinólogo

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Profesor de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia

Miembro de la Sociedad Peruana de Endocrinología y de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides

Alberto Alejandro Teruya Gibu

Médico Endocrinólogo

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Policlínico Peruano Japonés

Clínica Centenario Peruano Japonesa

Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas (UPC)

Profesor invitado de la Facultad de Medicina de la UNMSM

Miembro de la Sociedad Peruana de Endocrinología y de la Asociación de Diabetes del Perú

Jaime Eduardo Villena Chávez

Profesor Principal de Medicina

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Médico Endocrinólogo

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Académico de Número

Academia Nacional de Medicina

Presidente de la Sociedad Peruana de Endocrinología

Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides

Contenido I

Presentación Jaime E

Villena

Principios básicos de ultrasonografía

Alberto A

Consideraciones técnicas

Alberto A

Características ecográficas de la glándula tiroidea normal

Víctor H

Noriega,

Jessica R

Faustor

Indicaciones de la ecografía tiroidea Sandro Corigliano

Evaluación ecográfica del nódulo tiroideo Luis Barreda,

Víctor H

Noriega

Evaluación ecográfica del ganglio linfático Miluska K

Huachín,

Jessica R

Faustor

Informe de la ecografía tiroidea Miluska K

Huachín,

Jaime E

Villena

Bibliografía

Presentación La patología tiroidea ha afectado a la humanidad desde su aparición en el curso evolutivo de las especies,

condicionada por mucho tiempo hasta el siglo pasado,

por la deficiencia de yodo secundaria a la última glaciación,

que produjo una depleción de este oligoelemento en vastas zonas del planeta,

particularmente las zonas montañosas

Posteriormente se han reconocido otros mecanismos fisiopatológicos en la patología tiroidea,

los trastornos congénitos debidos a agenesia o ectopia glandular,

los genéticos que afectan la hormonogénesis o el efecto tisular de las tironinas,

las neoplasias benignas y malignas,

la enfermedad sistémica grave,

los efectos de la radiación yatrógenica o secundaria a accidentes en centrales nucleares y el efecto de las diversas drogas utilizadas en medicina sobre la función tiroidea,

La frecuencia del bocio nodular y del nódulo tiroideo se está incrementando en la población

La mayoría de veces estas lesiones son clínicamente no significativas y no requieren tratamiento

Sin embargo algunas de ellas pueden producir síntomas de compresión local,

hipertiroidismo o albergar una neoplasia maligna,

por lo que requieren ser identificadas adecuadamente para su tratamiento específico

diferenciándolas con la mayor precisión posible,

de aquellas que solo requieren ser observadas,

evitando así riesgos innecesarios a los pacientes y un sobrecosto a los servicios de salud

La anamnesis y el examen clínico son la base del diagnóstico en medicina,

sin embargo este último tiene limitaciones,

dependientes del examinador y por la propia limitación de la sensibilidad humana

Por muchos años se ha usado la gammagrafía,

como método auxiliar para la evaluación de los nódulos tiroideos,

clasificándolos de acuerdo a su capacidad para captar el yodo o tecnecio radioactivos,

de nódulos en general mayores de 10 mm,

y con poca sensibilidad y especificidad para identificar los nódulos malignos

Actualmente se ha restringido su uso a situaciones cuando se sospecha de nódulos hiperfuncionantes,

bocios sumergidos y para el rastreo de tejido tiroideo

Desde la década de los sesentas del siglo pasado,

se cuenta con la ecografía tiroidea,

la cual ha tenido una evolución tecnológica sorprendente

Desde la ecografía en modo A,

a la introducción de la escala de grises,

del doppler a color y recientemente del “Power doppler”

Esto se ha complementado con el desarrollo de la ecografía realzada con contraste y de la elastografia

Estos adelantos han revolucionado la evaluación de la glándula tiroidea,

permitiendo evaluar mejor su tamaño y morfología,

detectar la presencia y características de adenopatías vecinas,

detectar con mayor sensibilidad lesiones de hasta 2 mm,

diferenciar mejor las lesiones quísticas,

detectar características intralesionales sugestivas de malignidad,

evaluar el flujo circulatorio y la relación de las lesiones con el parénquima circundante

Es muy útil también para guiar la biopsia percutánea con aguja fina de lesiones sospechosas y procedimientos terapéuticos como la ablación de nódulos por inyección de etanol,

ablación con láser o radiofrecuencia

En nuestro país ha habido un incremento del número de centros médicos que realizan la ecografía tiroidea,

notándose una disparidad en los criterios para su adecuada realización e informe técnico,

el cual adolece en la gran mayoría,

de la información necesaria para que el médico endocrinólogo tratante,

tome la decisión más adecuada para el mejor manejo de los pacientes afectados

La Sociedad Peruana de Endocrinologia,

elaborar guías de diagnóstico y tratamientos médicos de las principales enfermedades endocrinológicas

Consecuentes con este imperativo,

hemos encargado a un grupo de médicos endocrinólogos con experiencia en la realización de ecografías tiroideas,

revisar la evidencia científica existente y la plasme de modo práctico en una Guía breve y amigable en su lectura,

para que sirva de directriz para una correcta realización de este importante examen auxiliar y para un informe técnico apropiado del resultado del mismo,

que contenga la información y glosario usado a nivel internacional,

que permitan una decisión clínica pertinente

En una próxima publicación,

se presentarán los lineamientos de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos,

que se realizan con el auxilio de la ultrasonografía tiroidea

Agradezco a los doctores Miluska Huachín,

Sandro Corigliano,

Alberto Teruya,

Luis Barreda,

Víctor Noriega y Jessica Faustor,

Jaime E

Villena Presidente Sociedad Peruana de Endocrinología

Principios básicos de ultrasonografía

Alberto A

Teruya 1

Definición del sonido

El sonido se define como una energía mecánica que se transmite a través de un material denominado medio de propagación

Recordemos que el sonido no puede ser transmitido en el vacío 1

Cuando se usa la ultrasonografía tiroidea,

el medio de propagación del sonido es la glándula tiroides y las diversas estructuras relacionadas anatómicamente en la región del cuello

Representación y medición del sonido

La transmisión del sonido se representa mecánicamente como una onda

La unidad de medida de una onda sonora se define en frecuencia de ciclos por unidad de tiempo

un ciclo por segundo corresponde a un Hertz (Hz)

El oído humano puede percibir el sonido en un rango de 16 a 20,000 Hz (rango audible) 2

Las ondas emitidas por la voz y que se transmiten en un medio aéreo se encuentran en el rango de 16 a 20000 Hz (rango audible)

¿Qué es el ultrasonido

? Es una onda sonora de alta frecuencia,

usualmente entre 5 a 15 mega Hz (MHz)

Para realizar la ultrasonografía tiroidea se requiere un transductor que emita una frecuencia de 7

ideal para generar imágenes en partes blandas como el cuello

La longitud espacial del pulso,

que es la longitud en el espacio cubierto por un pulso de tres ondas determina la resolución de la imagen ecográfica

A mayor frecuencia menor longitud del pulso y mayor la resolución de la imagen,

sin embargo esta mayor frecuencia pierde penetración en el medio de propagación con pérdida de la visualización de las imágenes profundas

La resolución de una imagen ecográfica se define como la capacidad de discriminar dos imágenes diferentes1

Las ondas emitidas por un transductor y que se transmiten en los tejidos del cuello se encuentran en el rango de 7

5 a 12 MHz

¿Qué es la ecografía

? También denominada ecosonografía o ultrasonografía,

es una técnica de diagnóstico por imagen que permite ver órganos y estructuras blandas del cuerpo,

por medio de ondas sonoras que son emitidas a través de un transductor,

el cual a su vez capta el eco de diferentes amplitudes que se genera al rebotar las ondas emitidas,

estas señales son procesadas por un computador dando como resultado imágenes de los tejidos examinados

Las ondas de ultrasonidos emitidas por el transductor se transmiten hacia la tiroides,

parte de las ondas retornan al transductor (ecos) para generar la imagen ecográfica,

y parte se transmiten o se desvían

¿Qué es el efecto doppler y cuál es su utilidad en la ecografía tiroidea

? Es un fenómeno físico que consiste en un cambio de frecuencia que ocurre cuando un sonido es emitido o rebota de un objeto en movimiento

La frecuencia de sonido aumenta cuando uno se aproxima al objeto móvil o disminuye si el mismo objeto se aleja

El cambio en la frecuencia es proporcional a la velocidad del objeto en movimiento

La ecografía doppler es la técnica que,

permite visualizar las ondas de velocidad de flujo que atraviesan ciertas estructuras del cuerpo

El flujo doppler color es un sistema computacional que asigna un color dependiendo de la velocidad y la dirección de un fluido (sangre)

Por convención,

se asigna el color rojo a todo flujo que se acerca al transductor y como azul aquel flujo que se aleja del mismo

Esta técnica permite el análisis de la dirección del flujo (doppler direccional)

El “power” doppler es otra técnica especial del doppler color,

donde se analiza la cantidad total del fluido en una estructura sin considerar velocidad ni direccionalidad del flujo (doppler no direccional)

La utilidad del doppler color y “power “ doppler se ilustra en los estudios de los nódulos tiroideos y ganglios cervicales1

Estudio doppler color de un nódulo tiroideo

Por convención,

se asigna el color rojo a todo flujo que se acerca al transductor y como azul aquel flujo que se aleja del mismo

¿Qué es la impedancia acústica y qué utilidad tiene en la ecografía de tiroides

? La impedancia acústica se define como la inversa de la capacidad de un material en transmitir un sonido

Cuando un sonido viaja a través de un medio de propagación y existe un cambio en la impedancia,

parte de la energía del sonido es reflejada y parte es transmitida

A mayor impedancia mayor reflexión de la onda sonora

La reflexión se produce cuando las ondas del ultrasonido atraviesan un medio particular dependiendo de la densidad del mismo

En las interfases acústicas es mayor la variación de la impedancia acústica y mayor la reflexión acústica1

Interfases en ecografía tiroidea

Las impedancias del tejido muscular pretiroideo,

lumen traqueal y vasos carotídeos son menores que el del parénquima tiroideo

Disminución de la impedancia del tejido tiroideo con respecto al músculo pretiroideo en una tiroiditis de Hashimoto

¿Qué es un artefacto y cómo se identifica en la ecografía tiroidea

? Un artefacto es una señal mezclada con señales normales,

que simula ser originada en los tejidos pero que no tiene correlación anatómica

La identificación de artefactos en una ecografía tiroidea es de mucha utilidad en la interpretación y diagnóstico ecográfico1

Atenuación: Es la pérdida de energía de un haz de ultrasonido cuando atraviesa tejidos biológicos

Puede obedecer a 2 causas: absorción,

cuando la energía se transforma en calor o reflexión cuando la energía se refleja fuera de la dirección del haz

El fenómeno 10

de “shadowing” (ensombrecimiento) ocurre cuando una lesión o estructura con una atenuación mayor que el tejido circundante es sometida al ultrasonido

Calcificación en cáscara de huevo (eggshell): Capa calcificada que rodea a un nódulo de tal forma que la reflexión del ultrasonido es mayor en las estructuras perpendiculares al haz (pared anterior y posterior del nódulo calcificado) y una atenuación de la señal en los extremos de dicha estructura (paredes laterales de la imagen)

A: Nódulo calcificado en cáscara de huevo (eggshell) 1: calcificación de pared anterior,

B: 4: sombra acústica posterior (shadowing) producida por un nódulo calcificado (flechas blancas)

Artefacto en cola de cometa: Fenómeno de reverberación producida por la formación de cristales de coloide desecado que originan una señal brillante (tipo calcificación) seguida de una señal en “cola de cometa” por debajo de dicha imagen ocasionada por la vibración de dichos cristales al ser incididos por el haz de ultrasonido

Quiste tiroideo que muestra múltiples señales brillantes en “cola de cometa” (comet tail artifacts)

¿Qué es la elastografía y cuál es su utilidad en ecografia tiroidea

Es una técnica que utiliza la ultrasonografía para analizar la dureza de un nódulo midiendo el grado de compresión que ocurre cuando un nódulo es sometido a una presión externa

Es un método de alta sensibilidad y especificidad para sospechar la probabilidad de malignidad de un nódulo tiroideo

La firmeza o dureza del nódulo,

Consideraciones técnicas

Alberto A

Teruya 1

Del equipo

El estudio de la glándula tiroides debe ser realizado con un transductor lineal o lineal-curvado de una frecuencia entre 7

medición y asistencia para biopsia de un nódulo tiroideo

Estos transductores de alta frecuencia permiten detectar lesiones muy pequeñas (2 a 3 mm) lo cual permite aumentar la sensibilidad de detección de la ultrasonografía tiroidea

Adicionalmente la disponibilidad de ultrasonografía doppler color,

“power” doppler y elastografía pueden aportar datos adicionales a la evaluación de las características de un nódulo tiroideo

Del procedimiento

El examen debe ser realizado con el paciente en decúbito dorsal,

con el cuello en ligera hiperextensión

Se deben obtener imágenes de ambos lóbulos en al menos dos proyecciones: longitudinal y transversal

Las vistas registradas deberían incluir imágenes transversas de las porciones superior,

media e inferior de ambos lóbulos

imágenes longitudinales de las porciones medial y lateral de ambos lóbulos y al menos la imagen transversa del istmo

La medición de ambos lóbulos deben incluir los diámetros antero-posterior,

Características ecográficas de la glándula tiroidea normal

Víctor H

Noriega,

Jessica R

Faustor 1

Evaluación de la tiroides normal

La tiroides es una glándula en forma de mariposa que yace sobre la tráquea

Los lóbulos izquierdo y derecho se encuentran a cada lado de la tráquea unidos por el itsmo,

El lecho tiroideo está limitado por los músculos esternohioideo,

esternotiroideo y omohiodeo en la parte anterior,

el esternocleidomastoideo en la región anterolateral,

la arteria carótida y la vena yugular lateralmente y la tráquea,

esófago y los músculos longitudinales del cuello en la parte posterior4

Localización de la tiroides y sus relaciones

Se observa la textura ecográfica homogénea de la tiroides,

además las relaciones anatómicas

CAR: arteria carótida,

YUG: vena yugular,

ECM: músculo Esternocleidomastodeo,

ESOF: esófago

Ecográficamente la tiroides normal tienen una textura homogénea,

más oscura que el tejido adiposo y más brillante que el tejido muscular circundante4,5

Los parámetros anatómicos son mejor definidos en el corte transversal,

encontrándose la glándula tiroidea entre la arteria carótida común (lateral) y la tráquea (medial) 5 (Fig

A la evaluación con el Doppler color el flujo del parénquima se caracteriza por escasos vasos dispersos 3 (Fig

Vascularidad normal de la tiroides: vasos dispersos en el paréquima

Resaltada en varios colores la arteria carótida

Tamaño normal de la tiroides

El tamaño normal de la tiroides depende de varios factores: género,

índice de masa corporal (IMC),

hábito tabáquico,

cirrosis alcohólica y falla renal

Siendo el IMC y la superficie corporal los mayores determinantes del tamaño tiroideo en zonas yodo suficientes4

Denominamos bocio si el volumen tiroideo sobrepasa los valores normales para la población estudiada

Algunos autores consideran bocio cuando el diámetro anteroposterior de un lóbulo es mayor a 2 cm4

Volumen tiroideo

El volumen tiroideo normal varía según la población estudiada y de la situación de yodosuficiencia o yododeficiencia,

siendo mayor en hombres que en mujeres,

y generalmente el lóbulo derecho es de mayor volumen que el izquierdo

Cálculo del volumen tiroideo: Para calcular el volumen de cada lóbulo tiroideo se emplea la fórmula para volumen de las formas elipsoides: Volumen = diámetro antero-posterior x diámetro transverso x diámetro longitudinal x Factor de Conversión

Los diámetros son expresados en milímetros

El factor de conversión es 0

que fue establecido en el estudio de Shabana y cols6,

donde se evaluó el volumen tiroideo a través de tomografía computarizada

El resultado sale en mm3,

el cual hay que dividir entre 1,000,

para obtener el resultado en cm3 (cc),

El volumen total resulta de la sumatoria del volumen de ambos lóbulos Un estudio realizado en México encontró un volumen tiroideo promedio de 8

83 ± 1

Otro estudio realizado en población peruana adulta,

sin patología tiroidea evidenció un volumen tiroideo promedio de 6

42 ± 3

igualmente encontró mayor volumen en hombres (8

00 ± 4

06 ± 2

Diagnóstico diferencial del aumento del volumen tiroideo • Enfermedades Autoinmunes: a

Enfermedad de Graves-Basedow: La ecogenicidad generalmente es hipoecogénica,

con incremento marcado de la vascularidad interna

3,4 (Fig

A: Apariencia ecográfica en la Enfermedad de Graves donde se aprecia la tiroides hipoecogénica,

con imágenes que aparentan microquistes (dilatación de los vasos sanguíneos por el flujo)

B: Doppler color que muestra la vascularidad incrementada de forma difusa en la Enfermedad de Graves

Tiroiditis de Hashimoto: La ecogenicidad es predominantemente hipoecogénica,

heterogénea por la presencia de trabéculas fibrosas,

patrón denominado “Piel de Jirafa”,

3,4 (Fig

Apariencia ecográfica en la Tiroiditis de Hashimoto

Se aprecia la tiroides incrementada de volumen,

con algunos tractos fibrosos vistos como imágenes lineales hiperecogénicas

Crecimiento del volumen tiroideo secundario a la presencia de uno o múltiples nódulos de diferentes características ecográficas que se describen en el capítulo V

5 A y B)

A: Aspecto ecográfico del Bocio Nodular que evidencia crecimiento del lóbulo derecho secundario a la presencia de un nódulo sólido

B: Aspecto ecográfico del bocio multinodular,

se aprecia marcado crecimiento del lóbulo derecho secundario a la presencia de múltiples nódulos

• Tiroiditis: Procesos inflamatorios de diversa naturaleza que cursan con crecimiento del volumen tiroideo,

siendo la más común la Tiroiditis Subaguda o de De Quervain

El patrón ecográfico se caracteriza por la presencia de un área hipoecogénica de bordes irregulares o microlobulados alargados al corte transversal,

sin otras características de sospecha de malignidad

Características ecográficas de la Tiroiditis subaguda

Al corte longitudinal del lóbulo derecho se aprecia área hipoecogénica de bordes no bien definidos

Indicaciones de la ecografía tiroidea Sandro Corigliano La ecografía de alta resolución es la prueba diagnóstica por imágenes con mayor sensibilidad para detectar lesiones tiroideas,

identificar su estructura y evaluar cambios en el parénquima de la glándula tiroidea9,10,11

Permite evaluar la anatomía tiroidea y da información respecto a su tamaño,

Puede detectar lesiones de 1 ó 2 mm de tamaño

Es especialmente importante en localizar,

describir características y hacer seguimiento evolutivo de nódulos tiroideos

No se recomienda como un método de tamizaje en la población general o en pacientes con tiroides normal a la palpación o en sujetos con bajo riesgo de tener carcinoma de tiroides9

Se recomienda la ecografía tiroidea como método diagnóstico para las siguientes finalidades: •

Evaluación,

localización y caracterización de lesiones palpables en el cuello ( Bocio difuso,

Nódulos Tiroideos,

Bocio Multinodular,

Adenopatía cervical,

Quistes en el cuello Tiroglosos,

Higromas Quísticos,

Confirmar la presencia de un nódulo tiroideo cuando el examen físico es equívoco

Seguimiento de nódulos tiroideos

Servir como examen complementario y confirmatorio de lesiones tiroideas detectadas incidentalmente por otros métodos diagnósticos como gammagrafía,

resonancia magnética nuclear o tomografía por emisión de positrones

Para evaluación del volumen tiroideo en poblaciones con riesgo de bocio endémico por deficiencia de yodo

Evaluar cambios difusos en el parénquima tiroideo

Detectar tejido tiroideo post-operatorio,

tumores recurrentes en el lecho tiroideo o aparición de adenopatía sospechosa de malignidad en pacientes sometidos a cirugía tiroidea sobre todo en caso de carcinoma de tiroides

La ecografía tiroidea está indicada en los siguientes pacientes: 1

Pacientes con riesgo de malignidad tiroidea

Historia de irradiación de cabeza y cuello

Historia familiar de carcinoma medular o carcinoma papilar de tiroides o de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2

Edad menor de 14 o mayor de 70 años

Nódulo cervical que aumenta de tamaño de consistencia firme o dura

Presencia de disfonía,

Pacientes con un nódulo palpable o con bocio multinodular

Se recomienda la Ecografía Tiroidea para realizar procedimientos o tratamientos guiados por ultrasonido,

como: • Guía para biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de un nódulo tiroideo o bocio multinodular

• Guía para biopsia de adenopatía cervical sugestiva de malignidad

• Ablación de nódulos tiroideos con inyección percutánea de etanol,

Evaluación ecográfica del nódulo tiroideo Luis Barreda,

Víctor H

Noriega

Fujimoto en 1967 fue el primero en diagnosticar nódulos tiroideos utilizando el método ecográfico,

estos primeros estudios se realizaron con ultrasonidos de modo B reproduciendo lesiones solamente mayores de 1 cm de diámetro

Actualmente utilizando transductores de 7 a 13 MHz permite evaluar nódulos desde 2 mm de diámetro12,13,14

La variación inter-observador de los diámetros (transverso,

antero-posterior y longitudinal) oscila entre 15

la variación de volumen tiroideo intraobservador y con diferente equipo ecográfico es de ± 16

La diferencia entre equipos sonográficos es mínima y varia hasta 0

siendo 4 veces más comunes en mujeres que en hombres,

se incrementan con la edad entre 16% en niños y 60% en adultos y son más frecuentes en regiones deficientes de yodo

La influencia hormonal en estrógenos y progesterona incrementan el tamaño del nódulo y es un factor para el desarrollo de nuevos nódulos en embarazo y multiparidad

También se observa incremento del volumen tiroideo e incremento de nódulos en fumadores,

siendo esta asociación más relevante en zonas yodo deficientes

La prevalencia de cáncer tiroideo es independiente del número de nódulos y del tamaño de los nódulos

Evaluación ecográfica del nódulo tiroideo La evaluación ecográfica de un nódulo tiroideo comprende las siguientes características: 9,23 a) Ecogenicidad: • Hipoecogénico: apariencia más oscura que el tejido tiroideo circundante

A) • Isoecogénico: apariencia similar a la del tejido tiroideo circundante (Fig

• Hiperecogénico: apariencia más brillante que el tejido tiroideo circundante

A: Nódulo sólido,

B: Nódulo,

sólido,

b) Ecoestructura: • Homogénea : apariencia de ecogenicidad regular

B) • Heterogénea: múltiples ecogenicidades en el nódulo

c) Composición del nódulo: • Sólido: Con imagen parenquimal intranodular (fig

• Quístico: Sin imagen parenquimal intranodular (fig

• Mixto: Con zonas de imagen parenquimal y en otras ausentes (fig

Delimitable del parénquima vecino (fig

No delimitable del parénquima vecino (fig

e) Halo periférico: borde hipoecogénico que circunscribe al nódulo (fig

• Microcalcificaciones: Punteado hiperecogénico que no emite sombra posterior,

• Macrocalcificaciones: imágenes hiperecogénicas de tamaño variable que emiten sombra posterior (fig

g) Tamaño nodular: Se determinan los diámetros transverso,

antero-posterior y longitudinal

El volumen nodular se calcula con la misma fórmula que se emplea para el volumen tiroideo

A: Nódulo quístico

B: Nódulo mixto con porción sólida isoecogénica

Nódulo sólido de apariencia heterogénea

A: Nódulo sólido,

con gruesa calcificación que emite sombra posterior

B: Nódulo sólido,

con microcalcificaciones en su interior

h) Vascularidad nodular: Se evalúa mediante el Doppler color

No existe un consenso general,

se sugiere la clasificación de Rago y col 24,

para la evaluación de nódulos fríos

6) Tipo I:

Ausencia de flujo sanguíneo

Tipo II:

Flujo sanguíneo perinodular con ausencia o mínimo flujo sanguíneo intranodular

Tipo III: Marcado flujo sanguíneo intranodular con ausencia o mínimo flujo sanguíneo perinodular

A: Patrón vascular TIPO I

B: Patrón vascular TIPO II (Modificado de referencia 24)

Patrón vascular TIPO III

Los nódulos malignos usualmente tienen incremento de la vascularidad,

el patrón tipo I se observa en quistes,

áreas de necrosis o pequeños microcarcinomas escleróticos24

Para la evaluación y sospecha de lesiones foliculares se sugiere la clasificación de Fukunari y col25 (fig

Ausencia de flujo sanguíneo dentro del nódulo

Grado II: lesiones foliculares periféricas benignas :

Evidencia de flujo sanguíneo solamente en la periferie del nódulo

Grado III: sospecha de carcinoma folicular

Flujo sanguíneo moderado dentro del nódulo

Grado IV: carcinoma folicular

Marcado flujo sanguíneo intranodular

A: Grado I

B: Grado II

C: Grado III,

D: Grado IV (Modificado de referencia 25)

Presencia de adenopatías cervicales

Se describen en el próximo capítulo

Características ecográficas del nódulo tiroideo considerado benigno Los nódulos tiroideos que no necesitan biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)16 serían: 1

Nódulos sólidos o quísticos menos de 1 centímetro de diámetro sin características de malignidad

Nódulos con patrón espongiforme (múltiples microquistes),

sin incremento de vascularidad,

usualmente observados en tiroiditis de Hashimoto

Nódulo quístico con gran cantidad de fluido,

usualmente debido a degeneración,

presencia de coloide o secuela de hemorragia previa

Nódulos múltiples,

distribuidos en todo el lóbulo,

usualmente observados en tiroiditis de Hashimoto

Nódulo marcadamente hiperecogénico,

A: Nódulo sólido benigno (modificado de ref

B: Nódulo sólido maligno correspondiente a carcinoma papilar de bordes irregulares,

Características ecográficas del nódulo con sospecha de malignidad: Las características de sospecha de malignidad en un nódulo tiroideo 14,17,27 mediante ecografía serían: 1

Hipoecogenicidad

Presencia de microcalcificaciones

Bordes irregulares

Ausencia de halo periférico: Pérdida del borde hipoecogénico que rodea al nódulo

Nódulo mixto con componente predominantemente sólido

Mayor diámetro antero-posterior que diámetro transverso

Incremento de flujo sanguíneo intranodular

Si un nódulo tiroideo tiene al menos un criterio ecográfico de sospecha de malignidad se recomienda realizar BAAF

Además se sugiere la BAAF si se evidencia crecimiento rápido,

más del 50% del volumen o más del 20% en el diámetro de dos dimensiones,

nódulo solitario de ≥ 1 cm de diámetro con calcificaciones,

nódulo mixto de ≥ 2 cm de diámetro,

nódulos predominantemente quísticos con componente mural sólido17,

La sensibilidad y especificidad de las características ecográficas para detectar cáncer tiroideo son las siguientes: 16,

Características ecográficas

Sensibilidad

Especificidad

9% a 85%

1% a 59%

70% a 95%

5% a 87

4% a 94

Mixto con predominio sólido

69% a 75%

5% a 55

Patrón vascular intranodular

3% a 74

6% a 80

Ausencia de halo periférico Microcalcificaciones Hipoecogenicidad Más alto que ancho

Sin halo + patrón vascular intranodular Sin halo + microcalcificaciones + patrón vascular intranodular

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN),

en la actualización 2013 de la Guía de Práctica Clínica en Oncología sobre Carcinoma de Tiroides 26,

considera las siguientes características ecográficas para indicar la BAAF:

Tipo de nódulo

Características

Diámetro nodular

Con hallazgos ecográficos de malignidad

Sin hallazgos ecográficos de malignidad

Con hallazgos ecográficos de malignidad

Sin hallazgos ecográficos de malignidad

Nódulo sólido

Nódulo mixto

Nódulo espongiforme

Quiste simple

No indicado

Ambas guías recomiendan que la BAAF debe ser guiada con ecografía para mejorar la sensibilidad y especificidad del resultado

La Asociación Americana de Tiroides (ATA)27 planea establecer una clasificación de los nódulos tiroideos estratificando su riesgo de malignidad y la indicación de BAAF de la siguiente manera: 23

Patrón ecográfico

Riesgo estimado de malignidad

Considerar BAAF

Grado de recomendación

Calidad de la evidencia

Alta sospecha

Moderada

Sospecha intermedia

Baja sospecha

5 – 10 %

Muy baja sospecha

• Presencia o ausencia de hilio central

• Arquitectura interna: sólido hipoecogénico homogéneo o heterogéneo,

• Presencia y tipo de calcificaciones

incrementada en la porción sólida de una adenopatía parcialmente quística

• Sospecha de invasión a estructuras vecinas

De no existir adenopatías con las características precedentes,

reportarlas como “No adenopatías cervicales significativas

Tanto en el período preoperatorio como en el seguimiento de un paciente con cáncer tiroideo,

es importante la descripción de la localización de la adenopatía según la clasificación descrita previamente (fig 6

No existe consenso pero puede iniciarse con los compartimientos centrales (VI,

luego nivel IA y IB de ambos lados,

continuar con los laterales (IIA,

VA y VB)

Un diagrama con el tamaño y localización del ganglio sospechoso puede ser de ayuda al cirujano

Impresión Diagnóstica • Correlaciona los hallazgos ecográficos con una patología determinada

• Debe ser descrita de forma concisa

Recomendaciones • Dar sugerencias de forma concisa,

referentes al seguimiento o algún examen auxiliar adicional que complemente los hallazgos encontrados

Procedimientos realizados En caso que se realicen BAAF de nódulos,

drenaje de lesiones quísticas,

se debe describir el procedimiento y hallazgos del mismo

Lo que debe evitarse • Un reporte pobre que no contribuya a la indicación del examen

Considerar que el lector del reporte será el médico referente quien tomará en cuenta los hallazgos para una decisión clínica o quirúrgica • Evitar descripciones inespecíficas,

redundantes o usar calificativos (vg

“múltiples hipodensidades inespecíficas”,

“bocio multinodular con múltiples nódulos”,

“gran masa tiroidea”) que puedan crear confusión y ansiedad innecesaria en el paciente

• Debe evitarse descripciones que solo pueden ser hechas a la anatomía patológica (hiperplasia,

adenomatoso) o a la gammagrafía (nódulo hiperfuncionante,

Es bueno cotejar con una lista predeterminada de características ecográficas a buscar y reportar en el informe final

En el anexo 2 se nuestra una plantilla modificada de la propuesta por Su y col 37

Un modelo de informe se muestra en el anexo 3

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ANEXO 1 Volumen Tiroideo total y de ambos lóbulos según grupo etario en sujetos normales

Volumen Lóbulo derecho (cc)

Volumen Lóbulo izquierdo (cc)

Volumen tiroideo total (cc)

Número de sujetos

Desviación estándar

Mediana

Número de sujetos

Desviación estándar

Mediana

Número de sujetos

Desviación estándar

Mediana

Total de sujetos

Media del volumen

Mediana del volumen

Desviación estándar del volumen

Grupo Etario

Adaptado de referencia 8

ANEXO 2 Características glandulares a tener en cuenta al realizar e informar la ecografía tiroidea Posibles hallazgos Evaluación global de la tiroides

Normal,

Presencia de uno o varios nódulos (multinodular)

Tiroiditis difusa (informar la presencia de pseudo o micronódulos o de bandas fibrosas)

Lóbulos

Medir en anteroposterior,

Presente (medirlo),

Lóbulo piramidal

Presente,

Quiste tirogloso

Presente,

Ecogenicidad

Normal,

difusamente heterogénea o hipoecoica

Vascularidad tiroidea

Normal,

Calcificaciones parenquimales

Presentes o ausentes

Nódulos tiroideos significativos

Presentes,

Extensión al mediastino

Presente,

Informar si se visualiza la extensión caudal

Desviación traqueal

Ausente,

presente (informar con respecto a la línea media)

Cambios anatómicos anormales

Ausentes,

presentes (tiroides ectópica,

Evaluación de nódulos General

Tamaño en 3 dimensiones

Localización

¿Más alto que ancho

Contorno

Bien delimitable,

Extensión extratiroidea

Ausente,

Presente (a músculos,

Arquitectura interna

Sólido,

Ecogenicidad

Ecogenicidad mixta

Artefactos en cola de cometa,

Calcificaciones

Ausente,

Macro central (linear,

Macro periférica (gruesa,

Vascularidad

Grado I,II,

Evaluación de ganglios linfáticos Impresión global

Posibles hallazgos Ausentes,

múltiples no sospechosos,

Para ganglios sospechosos General

Medir el tamaño en 3 dimensiones

Localizarlos de acuerdo a compartimientos cervicales

Arquitectura interna

Sólido y hipoecocico homogéneamente

Sólido y heterogéneo

Quístico

No detectado,

Redondo,

Calcificaciones

Ausentes,

Vascularidad

Ausente,

sólo hiliar,

sólo periférica,

Invasión de estructuras vecinas

Ausente,

Modificado de referencia 36

ANEXO 3 INFORME ECOGRAFICO Nombre

Lugar de nacimiento

No de Identificación

Lugar de Procedencia

Diagnóstico clínico

Referencia

Lóbulo derecho

Lóbulo Izquierdo

Diámetro longitudinal,

mm Diámetro antero posterior,

Descripción del procedimiento

Descripción de la Glándula

Hallazgos:

Ganglios:

Diagnóstico Ecográfico

Recomendaciones:

Firma del examinador

LA GUIA PARA LA REALIZACION E INFORME DE LA ECOGRAFIA TIROIDEA se terminó de imprimir en el mes de Febrero de 2015,

en los talleres gráficos de Gráfica Latina S

C Dirección: Jr

Rufino Torrico No 555 Lima 1 Teléfono 4265202

Auspicia: