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Historia Clínica Académica - facmedunammx

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_HISTORIA_CLINICA

Description

HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

Interrogatorio

Directo:

Indirecto:

Ficha de Identificación

Nombre del paciente:

González Apellido Paterno

Género:

Masculino:

Femenino:

Lugar y Fecha de nacimiento: Domicilio:

García Apellido Materno

O4/ 02/ 1944 Día/mes/año

Pajarera No

Estado Civil: Soltero: Divorciado (a):

65 años

Iztapalapa Municipio

DF Estado

México País

Distrito Federal Entidad Federativa

Municipio

Casado: Viudo (a):

Unión Libre:

Licenciatura Completa Católica Empleado :

Ejercito constitucional Colonia

Ocupación :

Distrito Federal Ciudad

Iztapalapa Delegación política

Escolaridad: Religión:

Miguel Angel Nombre(s)

Pensionado:

Profesión u ocupación: Nacionalidad: (

Desempleado:

Desempleado Mexicana )

Jubilado:

Antecedentes: Antecedentes heredo-familiares: Madre viva portadora de Diabetes Mellitus

padre finado por accidente automovilístico

Niega HAS,

oncológicas y otras crónico- degenerativas

Antecedentes Personales no patológicos: Alimentación: hace 3 comidas al día (desayuno,

Comida y cena),

suficiente en cantidad y calidad,

consume leche de ½ a 1 litro durante el día,

cereales 7/7 (avena maíz tostado,

frutas alrededor de 2 porciones7/7,

el consumo de carne de pollo 5/7,

no frecuenta consumir carne de res 1/7

Habitación: Habita en zona urbana en casa sola donde vive con 2 personas,

construcción de mamapostería,

una cocina y un baño intradomociliario,

con servicio de luz eléctrica,

Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa limpia interior y exterior diariamente,

se lava las manos antes de comer,

antes y después de ir al baño,

aseo dental alrededor de 4 veces al día Uso de tiempo libre

mitad del sábado y todo el día de domingo,

la mayor parte del día convive con su esposa Inmunizaciones: actualmente no cuenta con alguna inmunización para su edad

Conciencia de enfermedad: fractura de T10 Antecedentes andrológicos: refiere vasectomia a los 37 años de edad,

niega enfermedades de transmisión sexual y trastornos de la erección

Antecedentes personales patológicos: tabaquismo,

Refiere amigdalectomia a los 8 años y a los 32 años refiere hernioplastía inguinal,

alergias y transfusiones interrogadas y negadas

Padecimiento Actual

Refiere iniciar hace aproximadamente 1 mes con dolor en región torácica-lumbar posterior a realizar un esfuerzo cargando cubetas,

de manera insidiosa cursa con dolor hace una semana Estudios paraclínicos realizados

Resultados

Se realiza resonancia magnética donde se detecta aparentemente compromiso de vertebras T8 – T11

Rx AP y lateral de columna torácica con presencia de fractura por osteoporosis a nivel de T10 Terapéutica empleada

Resultados

Ingresa a servicio por manejo de dolor y protocolo de estudio

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio: Niega presencia de rinorrea,

Expectoraciones,

No refiere cianosis,

dolor torácico ni disnea Aparato digestivo:

Alteraciones de la masticación y salivación negadas

No refiere polifagia y polidipsia

Niega eructos,

Niega pirosis,

Esteatorrea,

tenesmo y prurito anal negados

Aparato cardiovascular: No refiere palpitaciones por las noches ni disnea paroxística nocturna

Niega disnea de esfuerzo y apnea

Edema en miembros pélvicos referidos únicamente cuando ha permanecido mucho tiempo sentado

Tinnitus,

síncope negados

Aparato renal y urinario: Niega poliuria,

Incontinencia,

Características del chorro: concentrado,

Aparato genital masculino: Disminución del libido,

niega alteraciones en la erección,

enfermedades de transmisión sexual negados

Sistema endocrino: No refiere polidipsia,

Aumento de peso aproximadamente 2 kg en los últimos 4 meses

Sin alteraciones en la tolerancia al frío y al calor

Niega aumento de volumen del cuello

Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez,

No refiere fatiga ni presencia de petequias,

Piel y anexos:

Sin cambios de coloración en piel y ni prurito

Niega lesiones en uñas

Hiperhidrosis y xerodermia negadas

Musculoesqueléticos: Refiere dolor en región torácico-lumbar

Sin alteraciones en la marcha,

hipotonía ni disminución del volumen muscular

Limitación de movimientos y deformidades negados

Sistema nervioso: Cefalea,

vértigos y mareos

Paresias,

movimientos anormales (temblores,

alteraciones en la marcha negados

Órganos de los sentidos: Ha disminuido la función de su visión Sin alteraciones en el oido,

mareo y sensación de líquido en el oído negado

Esfera psíquica: Inquietud e insomnio tristeza ocasional,

niega sentirse con miedo y angustia

Euforia,

Síntomas generales: No refiere adinamia,

astenia ni aumento o perdida de peso

Modificaciones del hambre (hiporexia,

Exploración Física

Signos vitales y somatometría: 76 120/80 36

Presión arterial (PA) _________mmHg Temp ________ ºC Frecuencia respiratoria (FR) _20 por min Frecuencia cardiaca (FC)_75 por min

Talla 1

Peso 56

Inspección general (habitus exterior) Masculino de edad aparente aparente igual a la cronológica,

Cabeza y cuello

Cráneo: A la inspección: normocefalo,

superficie sin aumento o disminución de volúmenes,

implantación uniforme con escaso cabello en las partes laterales,

de color negro con canas y quebrado

Cara: de forma convexa de piel bien hidratada y coloración uniforme la piel tiene arrugas,

a la palpación la consistencia de la piel es flácida y de temperatura normal

Ojos: cejas de implantación uniforme,

pequeñas y escasas de color blancas,

pestañas implantación escasa y de pequeña longitud,

se dirigen hacia fuera del globo ocular,

los parpados son de color uniforme y no tienen compromiso,

la conjuntiva palpebral es rosada,

las dos están bien hidratadas,

los ojos son simétricos y uniformes en tamaño y volumen,

cornea sin alteraciones aparentes,

escleras un poco amarillas con exceso de vasos sanguíneos visibles,

iris de color café simétricas y uniformes,

pupila redonda y sin alteraciones

Oídos: pabellón auricular de forma ovalada de forma y diámetro normal,

simétricas y coloración uniforme

Conducto auditivo externo de forma tubular se dirige en dirección postero-antero-inferior,

su superficie tiene cerumen de consistencia dura,

permite ver la membrana timpánica es de coloración asalmonada con forma oval sin alteraciones aparentes

Nariz: recta,

alargada hacia abajo y de abertura oblicua,

sin movimientos respiratorios,

fosas nasales con mucosas hidratadas y color marrón,

se observan cornetes medio e inferior normal

Boca: labios simétricos,

delgados de color marrón y piel reseca,

la cavidad bucal con mucosa bien hidratadas rosadas,

ausencia de algunas piezas dentales,

encías rosadas pilares y amígdalas normales y de coloración normal,

úvula simétrica en forma de cono

Cuello: pierde consistencia flácida,

con arrugas sin cicatrices ni manchas,

forma normal sin alteraciones aparentes,

se observan movimientos e deglución produce movimientos del cuello sin ninguna dificultad (extensión,

a la palpación no se denota crecimiento de ganglios,

alteración en la conformación de los músculos,

no se nota crecimiento de la tiroides,

que es de ritmo regular y buena intensidad,

no se palpa latido aortico en hueco supraesternal

Tórax: Forma cónica,

movimientos respiratorios normales de buena frecuencia,

no se observan otras tumefacciones ni hundimientos

Palpación,

consistencia de la piel flácida,

con buena sensibilidad y discriminación,

con movimientos de ampliación y amplexación normales de buena intensidad y fuerza

A la percusión de la zona pulmonar se encontraron sonidos claros con variaciones de matidez en la periferia de los pulmones

Auscultación se escucha murmullo vesicular de buena intensidad que disminuye en zona cardiaca y hepática y aumenta en los vértices,

no se auscultan ruidos agregados

Vibraciones vocales de buena intensidad,

no existe nitides de ninguna de las palabras

Región precordial: No se percibe choque del ápex del corazón en la pared torácica

A la palpación se reconoce el latido de la punta del corazón en el 5to espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea medio clavicular de baja intensidad

A la percusión del área cardiaca se escucha tono de matidez,

que va disminuyendo en la periferia del corazón

Auscultación,

de buena intensidad se escuchan los dos ruidos,

de gran intensidad sin ruidos agregados,

En general el latido del corazón es de buena intensidad ritmo y frecuencia corresponde a la edad y condiciones del paciente,

no se encontraron otras alteraciones Glándulas mamarias: simétricas,

pezones redondos pequeños de color marrón,

con areolas pequeñas de diámetro igual,

sin retracciones ni tumefacciones

Palpación,

bordes inferiores mas delgados,

no se detectaron nódulos linfoides ni tejido fibrotico

Abdomen: Forma plana,

se notan movimientos respiratorios

Auscultación se escuchan ruidos intestinales presentes,

no se escucha la aorta descendente en epigastrio

A la Palpación no hay hipersensibilidad cutánea ni profunda en ninguno de los cuadrantes,

se palpa el hígado en hipocondrio derecho,

se palpa hipocondrio izquierdo y no se encuentran datos importantes,

se exploran ambos flancos se hace exploración profunda y no se sienten masas agregadas y no se encuentran otros datos,,

mesogastrio sin datos importantes,

en fosa iliaca izquierda se palpa colon descenderte,

en hipogastrio no se palpa la vejiga

Percusión,

se escucha matidez en la región hepática,

en epigastrio a la altura del estomago hay sonido timpanico,

no se palpa pulsación aortica,

matidez en región esplénica y del colon transverso sonido timpanico en flanco y fosas iliacas izquierdas

Extremidades: Extremidades superiores integras sin alteración de arcos de movilidad extremidades inferiores,

integras sin alteraciones en arcos de movilidad,

fuerza muscular conservado desde L2-S1 con fuerza 5/5 bilateral,

sensibilidad en miembro pélvico derecho 2/2 desde L1 – L3 2/2 ,

L3-L4 ½,

L5-S1 2/2 ROTS patelar presente,

Aquileo presente,

no datos de alteraciones de esfinteres Columna vertebral: A la palpación de columna torácica con contractura de paravertebrales,

sin irradiación hacia otra zona dorsal Exploración neurológica: Conciente,

sin alteraciones en el lenguaje

Adecuada respuesta a reflejos profundos y superficiales normales

Pares craneales: I

identifica los olores en cada una de las fosas nasales II

se examinaron cuadrantes nasal,

superior e inferior y están en condiciones aceptables,

buena Irrigación de la retina,

Se observa simetría de ojos no hay caída de parpados Pupilas: igualdad y respuesta directa,

combinada a la luz y a la acomodación Movimientos extraoculares en todas las direcciones sin ninguna alteración V

No se observa Atrofia muscular o temblor de músculos masticadores Tienen bien tono y fuerza se explora Dolor superficial y táctil de cada rama Reflejo corneal (+) existe sensibilidad táctil de los 2/3 anteriores de la lengua

al hacer gesticulaciones se observa simetría e los rasgos,

buen tono y fuerza para abrir la boca y cerrar los ojos con fuerza VIII

hay una buena percepción del sonido,

no se notan alteraciones en la marcha y el equilibrio IX y X

Fonación y deglución normales

Elevación del velo del paladar adecuada y simétrica,

úvula sin desviaciones,

Evaluación de sensaciones gustativas no realizada

hay simetría de la lengua y los movimientos son normales,

buena intensidad de sonidos linguales

Diagnósticos Fractura T10 Plan de manejo,

pronósticos y criterios de referencia

Plan de manejo y tratamiento sugerido

Tratamiento quirúrgico y analgésico Hospitalización 2009-07-29

Pronósticos: para la vida,

Criterios de referencia:

Nombre alumno:

RUIZ TAFOYA DIANA GABRIELA

Tutor-clínico (Nombre y firma)

Referencias consultadas (Tres):

Tutor-Coordinador (Nombre y firma)

Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio,

gabinete e imagenología Biometría Hemática

Fecha Hb

Química Sanguínea Fecha Glucos a

Creatinin a

Pruebas de Coagulación

Fecha Plaquet Tiempo de as sangrado

Número de leucocitos

Acido úrico

Tiempo de coagulación

Fórmula diferencial

Colesterol y ésteres

Tiempo de protrombina

Triglicérido s

Tiempo parcial de trombopiastina

Bacterología Fecha

Examen Coprocultivo Urocultivo Exudado faríngeo Exudado cérvicovaginal Exudado uretral BAAR Bacterioscópico Inoculación

Micología (Seleccione: microscopia o cultivo) Fecha Examen

Resultados

Resultados

Serología Fecha

Examen Reacciones febriles VDRL VIH Otros

Resultados

Examen Plasmodio Coproparasitoscópicos 1 2 3 Raspado perianal Amiba en fresco

Resultados

Examen Papanicolaou Antigeno prostático Otros

Resultados

Parasitología Fecha

Otros exámenes Fecha

Exámenes de Gabinete e Imagenología Fecha

Examen ECG EEG Otros Radiografía Tomografía Ultrasonido Mastografía Otros

Resultados