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Supplier Quality Management Production Part Approval Process

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S CHECK LIST

Description

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA

SSOMA-E02-R02

DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo,

así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un método seguro de trabajo,

además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi 1

Ley N° 30222 y D

S N°006-2014-TR 2

Plan de Prevención Ambiental 5

manejo correcto y Obligatoriedad

Incendios,

Uso de Extintores,

Primeros Auxilios,

Atención de lesionados y E

Procedimientos de Trabajo Seguro,

uso correcto de arnés de seguridad

trabajo con equipos de levante (Tirford,

- Oxicorte

Entibaciones,

Fortificaciones y Taludes

Recomendaciones

- Manejo,

uso y transporte de sustancias peligrosas

Maquinarias y Herramientas,

Manejo,

Almacenamiento y Transporte

Autocuidado

Manejo de residuos

JEFE DPTO

NOMBRE FIRMA:

Pag 1 de 1

Fecha: 28/01/2014

FIRMA DEL TRABAJADOR

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES OBRA: EMPRESA:

SSOMA-E04-R04 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

AREA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR VESTIDORES ¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador

? ¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas

? ¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores

? ¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada

? ¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales

? ¿Se mantienen libres de acumulación de agua

? COMEDORES ¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores

? ¿Cuentan con superficies lavables para bancas,

? ¿El piso es sólido y de fácil limpieza

? ¿Se realiza desratización,

desinfectación y sanitización programada

? ¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable

? ¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos

? ¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre

? ¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica

? ¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos

? ¿Existe señalética con prohibición de fumar

? ¿Se cuenta con extintor operativo en comedor

? ¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento

? ¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor

? ¿Existe un encargado para la limpieza de comedor

Responsable ejecución

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

CHECK LIST OFICINAS

OBRA: EMPRESA:

SSOMA-E04-R05 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

AREA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe iluminación adecuada

? ¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes

? ¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado

? ¿Las sillas se encuentran en buen estado

? ¿Existe señalética con prohibición de fumar

? ¿Existen papeleros suficientes

? ¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones

? ¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética

? ¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas

Responsable ejecución

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

CHECK LIST ILUMINACION

OBRA: EMPRESA:

SSOMA-E05-R06 Pag 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

AREA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra

? ¿Las luminarias son de capacidad suficiente

? ¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas

? ¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas

? ¿Existe buena iluminación en las oficinas

? ¿Existe buena iluminación en los comedores

? ¿Existe buena iluminación en los guardarropas

? ¿Existe buena iluminación en los baños y duchas

? ¿Existe buena iluminación en los almacenes

? ¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES: REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

NOMBRE CARGO

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

OBRA: EMPRESA:

SSOMA-E06-R07 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

AREA FECHA ELEMENTOS A INSPECCIONAR

Responsable ejecución

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales

? ¿Existen separadores de fase en buen estado

? ¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado

? ¿Se identifican las fases y neutro

? ¿Los cables de conexionado están ordenados

? ¿Existe conexión a tierra al interior de tablero

? ¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior

? ¿La línea de tierra está identificada

? ¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones

? ¿Tablero cuenta con protección contra la humedad

? ¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada

? ¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados

? ¿Tablero eléctrico cuenta con señalética

OBSERVACIONES: REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

NOMBRE CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) OBRA:

EMPRESA:

SSOMA-E07-R08 Pagina 1 de 2 Fecha: 28/01/2014

CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

CHUCK E CHEESES AREQUIPA TRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA

LA TAREA ESTA NORMADA POR

PROCEDIMIENTO

ESPECIALIDAD:

SECTOR DE TRABAJO

INSTRUCTIVO

REGLAMENTO

NO REQUIERE

OTRO DOCUMENTO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

CÓDIGO

*MARCAR SI,

N/A (no aplica),

SEGÚN CORRESPONDA

equipos e instalaciones eléctricas,

están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes

Espacio disponible,

Iluminación,

Temperatura,

Desniveles,

: derrames de aceite o hidrocarburos,

generación de residuos y descargas a cursos de agua

? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada

Zapatos de seguridad,

Guantes,

Protectores Auditivos,

Arnés de Seguridad,

Respirador,

¿se encuentra en buen estado

líneas de vida,

éstos cuentan con tarjeta roja

-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio

? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones

Procedimientos Manejo de productos químicos peligrosos

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS NO Procedimientos Izaje de cargas críticas

Bloqueo señalización Ingreso a espacios Confinados Trabajos en caliente

Ensamblaje de Estructuras en altura

Excavaciones a profundidad > 3m Otros CONSIDERACIONES ADICIONALES

¿Se requiere entrenamiento especial

? Especifique: ¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST SI

ETAPAS DEL TRABAJO

RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES

PERSONAL

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO N° PERSONAL

Nombres y Apellidos:

FIRMA DEL JEFE GRUPO,

CAPATAZ O MAESTRO

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos:

FIRMA DEL ING

JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA

FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA

dado que las condiciones cambian permanentemente,

permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad

usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea,

anotando en su AST de terreno los pasos,

los riesgos y las medidas de control,

enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,

salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno,

usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras)

Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC

aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación,

evaluación y control de peligros y aspectos

normas o prácticas establecidas,

estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo,

y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares

CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE CHUCK E CHEESE AREQUIPA

OBRA: EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea

? ¿Se han identificado los peligros del área de trabajo

? ¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea

? ¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente

? ¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición

? ¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente

? ¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente

? ¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos

? Se necesitan Señlizaciones de “Trabajo Caliente” o “Peligro”

? Están colocadas mallas/pantallas para controlar chispas

? Los cabos de los electrodos,

residuos de corte y otros desechos han sido colocados Careta para el rostro,

lentes de seguridad o goggles so necesarios

? Se necesitan guantes de cuero o jackets

? Se necesita Casco para soldadura

? Se utilizan los lentes de seguridad y máscaras mientras se realiza la soldadura

? Tuberias eléctricas o de gas han sido removidas del área de trabajo

? Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades

SSOMA-E08-R09 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

AREA: FECHA: SI

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:

SSOMA-E09-R10

PERMISO TRABAJO EN CALIENTE

Pagina 1 de 1

Fecha: 29/01/2014 1

Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado

FECHA DE EMISION 2

De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES 3

Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo

Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada

Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5

El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO AREA DE TRABAJO Tarea contemplada en el presente Permiso Riesgos Potenciales Identificados en la Planificacion del Trabajo HORA DE EMISION

DURACION

HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del Trabajo ¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente

? ¿Se han identificado los procedimientos de emergencia

? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente

? APROBACIONES RESIDENTE DE OBRA CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)

NOMBRES

PERSONAL AUTORIZADO FIRMAS

NOMBRES

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR

FIRMA RECEPTOR

SSOMA-E10-R11 Pagina 1 de 1 REV

CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS OBRA:

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso

? ¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones

? ¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso

? ¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso

? ¿Las conexiones se encuentran bien hechas

? ¿Los conductores poseen cable de tierra protección

? ¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso

? ¿La herramienta cuenta con mango de sujeción

? ¿La herramienta cuenta con el código de color del mes

? ¿Se ha realizado mantención a la herramienta

? ¿La herramienta cuenta con conexión a tierra

Responsable ejecución Fecha

A: NO APLICABLE OBSERVACIONES:

REALIZADO

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

NOMBRE CARGO FECHA

LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

SSOMA-E11-R12 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

OBRA: UBICACIÓN:

SECTOR: CUMPLE SI NO N

ACTIVIDAD 1

CODIGO DE FALLAS

Letrero con leyenda Agua Potable

Llave exterior para evitar contaminación

Vasos desechables para un sólo uso

Basurero para botar vasos usados

Mantención diaria de dispensadores

Ubicación adecuada del dispensador

Persona responsable del dispensador

Plano de ubicación y distribución

OBSERVACIONES

RESPONSABLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR:

APROBADO POR:

NOMBRE:

NOMBRE:

SSOMA-E12-R13

CHECK LIST ACERO

Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

ÁREA: FECHA:

OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra

? ¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro

? ¿ Se conoce el peso de los paquetes de fierro

? ¿ Existe un área para el acopio de materiales

? ¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierrado

? ¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto

? ¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales

? ¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas

? ¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg

? ¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores

? ¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro

? ¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones

? ¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial

? ¿ Existe un depósito para el acopio de despuntes de fierros

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES: REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE CARGO

NOMBRE: CARGO:

SSOMA-E13-R14

CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO

Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014

ÁREA: FECHA:

OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto

? ¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea

? ¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas

? ¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento

? ¿Existe coordinación para el vaciado del concreto

? ¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales

? ¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización

? ¿Los accesos se encuentran en buen estado

? ¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras

? ¿Las carreras se encuentran libres de concreto

? ¿ Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo

? ¿ Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES: REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:

SSOMA-E14-R15

CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS

Pagina 1 de 1

ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

FECHA: 28/01/2014

OBRA: EMPRESA:

AREA: FECHA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR

Responsable ejecución

¿Se retira la suciedad,

grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,

? ¿Eslabones se encuentran libres de mellas,

marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones

? ¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras

? ¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden

? ¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena

? ¿Las cadenas están libres de corrosión severa

? ¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas

? ¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:

CHECK LIST CABLES DE ACERO,

ESLINGAS/ESTROBOS SSOMA GIP

SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

ÁREA: FECHA:

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones

? ¿Sin estiramiento o alargamiento del cable

? ¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones

? ¿Libres de cocas o jaulas de pájaro

? ¿Condición adecuada del alma o soporte central

? ¿Medición normal del diámetro del cable

? ¿Ausencia de abuso mecánico

? ¿Existe lugar definido de almacenamiento

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES SSOMA-GIP

SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

ÁREA: FECHA:

EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Cuenta con seguro del gancho operativo

? ¿Ausencia de desgaste o deformación

? ¿Ausencia de grietas y fisuras

? ¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho

? ¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva

? ¿Ausencia de desgaste o deformación

centrado y con asentamiento normal

? ¿Abertura de la boca normal

? ¿Ausencia de torceduras o dobladuras

? ¿Puntos de resistencia sin deficiencias

? ¿Existe lugar de almacenamiento definido

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

REALIZÓ

REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHARLA DIARIA OBRA:

Pagina 1 de 2

TIEMPO:

EMPRESA:

LUGAR DE REUNIÓN :

TEMAS TRATADOS

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ N°

NOMBRES Y APELLIDOS

EMPRESA

ESPECIALIDAD

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHARLA DIARIA N°

NOMBRE TRABAJADOR

EMPRESA

ESPECIALIDAD

PARTICIPANTES

EXPOSITOR

GERENCIA:

STAFF DE OBRA:

EMPRESA

SUPERVISION:

VISITA: TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO DE CAPACITACIÓN

Pagina 1 de 2 TIPO DE CHARLA

CAPACITACIÓN INTERNA

EMPRESA:

CAPACITACIÓN EXTERNA

LUGAR DE REUNIÓN :

INDUCCION LARGA

TEMAS TRATADOS

REINDUCCION REUNION DE TRABAJO TEMA(S) SEGURIDAD

TEMAS GENERALES

SALUD OCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE FECHA Y HORA

NOMBRE TRABAJADOR

EMPRESA

ESPECIALIDAD

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACION N°

NOMBRE TRABAJADOR

EMPRESA

ESPECIALIDAD

PARTICIPANTES

EXPOSITOR

GERENCIA:

STAFF DE OBRA:

EMPRESA

SUPERVISION:

VISITA: TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES:

Pagina 2 de 2

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST GRUA TORRE OBRA:

EMPRESA:

SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre

OBSERVACIONES

¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa

? ¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha

¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo

? ¿La luz de baliza se encuentra operativa

? ¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos

? ¿Los riggers tienen conocimiento de las señales

? ¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado

? ¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida

? ¿Existe el AST para cada actividad a realizar

? ¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra

? ¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones

? ¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo,

? ¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas

? ¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente

? ¿La bocina funciona correctamente

? ¿El sistema de iluminación se encuentra operativo

? ¿La grúa cuenta con bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura

A: NO APLICABLE OTROS:

REALIZÓ NOMBRE

CARGO: FIRMA

REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SSOMA GIP

CHECK LIST EXCAVACIONES

SGSST- EXCAVACIONES

OBRA: CONTRATA INSPECCIONADA POR

AREA: FECHA: FIRMA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR ¿Se señalizan y protegen las excavaciones

? ¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos

? ¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación

OBSERVACIONES

¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavación

? ¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas

? ¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores

? ¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas

? ¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario

? ¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación

? ¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones

A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

INGENIERO RESPONSABLE CARGO

CAPATAZ CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS

OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR Nivel d'aceite en motor Nivel de agua en radiador Nivel de combustible Nivel de hidrolina Nivel de liquido de freno Botellas hidraulicas Sistema de manguera hidraulicas Sistema de cableado electrico Controles en tablero de mando Sistema de frenos Luces en general Circulina Espejos retrovisores Cinturon de seguridad Llantas Parabrisas Bocina Bocina retroceso Botiquin Exteintor Rueda sprockets Sistema de pines,

bocinas y descansos Pasamanos y escaleras Sitema de cadenas

OPERADOR: TIPO DE MAQUINA B M

SSOMA-GIP

OBSERVACION

OBSERVACIONES:

REVISADO Y APROVADO NOMBRE

NOMBRE CARGO

OPERADOR

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

SSOMA- GIP

CHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

Obra Empresa Fecha

EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS N` DESCRIPCION 1 Guantes quirurgicos 2 Frasco Yodopovidona 120 ml 3 Frasco agua oxigenada 120 ml 4 Frasco Alcohol 250 ml 5 Paquetes de gasas esteriles d'10x10 6 Paquetes de apositos 7 Rollo de esparadrapo 5cm x 4

CANT SI NO 2 pqt 1 1 1 5 8 1 2 1 2 10 1 2 2 1 1 1

REALIZO LA INSPECCION Nombres y Apellidos Cargo Firma

OBSERVACION

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL